Amplop kosong warna coklat ukuran 36,2 x 12,4 cm, pada bagian depan terdapat tulisan berbunyi: Ngalamm Serat. Dhumateng Ingkang Rama. Kangjeng Tuwan Pe Er We van Gisseler Versekir (P.R.W. van Gesseler Verschuir), Opisir dher Ordhe pan Oranye Nasao, Opisir dhir Ordhe Pandhenbrak pan Anam, Opisir dher Ordhe pan dhe Krun pan Siyam, Gupernur Ingkang Nguwasani ing Nagari Ngayugyakarta Hadiningrat. Di bagian belakang terdapat cap kerajaan berwarna merah, bertuliskan: 1921 Kangjeng Sultan Hamengku Buwana Senapati Ingalaga Ngabdurahman Sayidin Panatagama Kalipatolah Kaping Wolu 1851.