Tesis ini membahas mengenai (adverse event) yang terjadi di Unit Gawat Darurat RS Bhinaka Bakti Husada bnlan Oktober-November 2009. Bertujuan untuk mengetahui faktor-faktor kontribusi yang mempengaruhi kejadian tidak diharapkan tersebut yang bennanfaat bagi rumah saki! untuk mengelola manajemen risiko dengan memberikan pelayanan yang aman dan mengutamakan keselamatan pasien. Upaya maminimalkan resiko akan melindungi rumah sakit dari tuntutan yang meningkat terhadap rumah sakit akhir­ akhir ini Penelitian ini adalah penelitian kualitatif dengan desaln deskriptif analitik. Kesirnpulan penelitian memberikan gambaran factor kuntribusi langsung maupun tidak langsung yang mempengaruhi kejadian tidak diharapktm Saran untuk rumah sakit untuk meningkatkan upaya pengelolaan manajemen resiko melalui peningkatan kualitas pelayanan dan peran serta staf.