Penelitian ini merupakan studi kasus yang bersifat eksploratif, yang bertujuan untuk menggali informasi awal mengenai proses pengambilan keputusan dalam kondisi menyimpang di bagian produksi. Penelitian ini juga mencoba mengidentifikasi kemungkinan hubungan antara karakteristik individu pengambil keputusan dan kondisi kerja dengan proses pengambilan keputusan.Studi tentang pengambilan keputusan umumnya didasarkan pada pendekatan ekonomi yang memfokuskan pada bagaimana sebuah keputusan sebaiknya dibuat untuk memperoleh hasil yang optimum. Namun, dalam realitas, hal itu sulit tercapai karena proses pengambilan keputusan tidak berada dalam ruang vakum. Para ahli teori naturalistic decision making (NDM) menunjukkan bahwa ketidakpastian lingkungan berpengaruh pada proses pengambilan keputusan. Keterbatasan kognitif manusia dalam mengolah banyak informasi juga menyebabkan terjadinya berbagai kesalahan pengambilan keputusan. Perhatian terhadap kemampuan kognitif manusia menjadi semakin penting karena meningkatnya teknologi otomatis yang lebih menuntut penggunaan proses berpikir daripada tenaga fisik. Oleh karena itu, perlu dilakukan studi tentang proses pengambilan keputusan dalam lingkungan industri dengan teknologi otomatis.Penelitian ini menggunakan pendekatan human factors untuk mengetahui bagaimana peralatan dan lingkungan kerja berhubungan dengan proses pengambilan keputusan. Dalam hal ini, manusia dilihat sebagai komponen aktif yang berinteraksi dengan sistem untuk mengisi fungsi sistem tersebut. Karena pengambilan keputusan merupakan aspek kognitif, penelitian ini juga menggunakan kerangka analisa cognitive system engineering. Dengan demikian, proses pengambilan keputusan dianalisis sebagai komponen aktivitas yang dihubungkan dengan pelaku dan komponen sistem.Penelitian ini berfokus pada proses pengambilan keputusan dalam keadaan menyimpang yang dipersepsikan oleh supervisor di bagian produksi sebuah industri polyester di Tangerang. Industri ini dipilih karena merupakan industri yang telah mapan dan menggunakan teknologi canggih continuous polymerization. Sebagai studi kasus, penelitian ini menggunakan sampel dari seluruh supervisor di bagian produksi. Pengumpulan data dilakukan dengan menggunakan retrospektif self reports, di mana pekerja menuliskan sendiri pengalaman mereka dalam mengambil keputusan pada keadaan menyimpang.Pengolahan data dilakukan dengan menggunakan SPSS 10.0 terhadap 64 kuesioner yang dikembalikan. Statistik non parametrik dipilih untuk menganalisis data karena penelitian ini merupakan studi kasus yang tidak bertujuan untuk menguji hipotesa. Analisa kasus proses pengambilan keputusan secara khusus dilakukan terhadap sebagian kecil responden.Penelitian ini menunjukkan bahwa proses pengambilan keputusan pada keadaan menyimpang di bagian produksi sesuai dengan karakteristik NDM sebagai proses pengambilan keputusan dalam situasi alamiah yang kompleks, dengan tekanan waktu dan menuntut kerjasama tim. Diketahui juga adanya dinamika proses pengambilan keputusan berdasarkan tingkat penyimpangan. Pekerja cenderung menggunakan penyederhanaan proses berpikir dalam mengolah informasi dan menentukan tahapan yang akan dilakukan dalam proses pengambilan keputusan. Studi kasus ini menunjukkan adanya kecenderungan hubungan antara karakteristik individu dan kondisi kerja dengan tahapan pengambilan keputusan.Saran untuk penelitian selanjutnya adalah mengembangkan instrumen penelitian dengan membuat pengukuran terhadap berbagai aspek pengambilan keputusan yang telah dijabarkan melalui penelitian ini. Metode pengumpulan data juga dapat dikembangkan dengan memperhatikan berbagai keterbatasan yang ada pada metode retrospective self reports.Saran praktis untuk perusahaan adalah memperbaiki tempat kerja, mengurangi beban perseptual dan beban mental karyawan. Perusahaan disarankan untuk memperbaiki dan menyempurnakan berbagai aspek pada domain kerja yang dapat mendukung kemudahan proses pengambilan keputusan pada keadaan menyimpang. Contohnya, memperbaiki sinyal atau peralatan lain yang mengindikasikan penyimpangan. Selain itu, tanda dan grafik yang memberikan informasi dan data penting harus dalam kondisi baik, mudah dibaca, dan didengar. Termasuk juga mengurangi tingkat kebisingan yang mengganggu komunikasi dalam keadaan darurat.