Berdasarkan Kepmenkes no 129 tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit, standar pelayanan farmasi untuk tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat adalah 100 %. Kejadian kesalahan pemberian obat dari bagian farmasi di RS ?X? masih selalu muncul walaupun sudah ada Standar Prosedur Operasional (SPO). Tujuan penelitian ini untuk mengidentifikasi dan menganalisis faktor-faktor yang menyebabkan kesalahan. Metode penelitian ini adalah kualitatif dengan melakukan analisis konten. Peneliti melakukan wawancara mendalam, observasi dan telaah dokumen. Dari hasil penelitian didapatkan faktor penyebab kejadian kesalahan pemberian obat yang perlu diperbaiki adalah faktor supervisi terhadap pelaksanaan SPO, lingkungan kerja fisik, kelelahan, stress dan interupsi, beban kerja serta ketrampilan dan pengetahuan petugas.

---

Based on Kepmenkes No. 129 year 2008 about Minimum Service Standards Hospitals, pharmaceutical service standards for the absence of medication error occurrence is 100%. Incidence of medication errors in a hospital "X" pharmacy section was always appear despite existing Standard Operating Procedures (SOPs). The purpose of this research is to identify and analyze the factors that caused the error. This is a qualitative research method with content analysis. Researchers conducted in-depth interviews, observation and document review. From the results, the causes of medication error events that need to be improved is the supervision of the implementation of SPO factors, physical work environment, fatigue, stress and interruptions, workload and skill and knowledge workers.