PT XYZ adalah perusahaan yang bergerak dibidang minyak dan gas, dimana memiliki anak perusahaan dengan karakteristik yang bervariasi. Karakteristik tersebut memunculkan risiko terjadinya kecelakaan kerja. Kasus kecelakaan kerja di PT XYZ selama 4 tahun terakhir meningkat. Penelitian ini dilakukan untuk untuk mengkaji kegagalan sistem pertahanan pada tingkat HFACS (Human Factor Analysis and Classification System) baik aktif maupun laten. Hasil penelitian ini menyebutkan bahwa fatality terjadi di tahun 2014 dengan lokasi insiden di onshore dan berada di Sumatera dan Sulawesi. Kemudian permasalahan terkait kegagalan dari sistem pertahanan HFACS yang banyak ditemukan adalah skill-based error, technological errors, coordination and communication, planned inappropriate operation, inadequate supervision, dan organizational process. Hasil analisis penelitian menyarankan tindakan perbaikan pada tingkat individu untuk kegagalan aktif dan tingkat organisasi untuk kegagalan laten untuk mengurangi atau menghilangkan kesalahan-kesalahan teridentifikasi sehingga akan memperkuat ketahanan sistem terhadap terjadinya kecelakaan.

---

XYZ is a company engaged in oil and gas, which has subsidiaries with varying characteristics. These characteristics raise the risk of accidents. Cases of occupational accidents in XYZ during the last 4 years increased. This study was conducted to assess the failure of the defense system at the level of HFACS (Human Factor Analysis and Classification System), both active and latent. Results of this study stated that the fatality occurred in 2014 with the incident at onshore locations and are located in Sumatra and Sulawesi. Then the problems related to the failure of the defense system HFACS that are found are skill-based errors, technological errors, coordination and communication, planned Inappropriate operation, inadequate supervision, and organizational process. The analysis of research suggests corrective actions at the individual level for the failure of active and latent level of the organization for failure to reduce or eliminate the errors identified so that it will strengthen the resilience of the system against accidents.