ABSTRAK
Angka Kematian Ibu (AKN) dan neonatal (AKN) di Indonesiamasih cukup tinggi walaupun sudah menunjukkan perbaikan,demikian juga dengan angka morbiditasnya. Sebagian kematianibu dan neonatal adalah akibat pelayanan yang diberikan oleh RS,dan ini disebut Kejadian Tidak Diharapkan (KTD). Sebagaiupaya untuk menurunkan AKI dan AKN, RS perlu belajar darikejadian kematian maupun morbiditas tersebut, terutama KTDyang dapat dicegah. Untuk itu perlu metode untuk mengukurtingkat insiden KTD maternal dan neonatal dengan lebih akurat,mengingat sistem pelaporan wajib Insiden Keselamatan Pasienyang ada cenderung underreporting.Mengukur insiden KTD maternal ? perinatal, karakteristik danaspek preventabilitasnya, juga faktor-faktor yang berkontribusiDesain deskriptif dengan cara telaah rekam medis menggunakanModifikasi IHI Perinatal Trigger Tool. Penentuan KTDmenggunakan algoritma khusus, level KTD mengikuti skalakeparahan yang dibuat oleh NCC MERP level E-I, dan penilaianpreventabilitas menggunakan skala likert 1-6.Didapatkan 27 KTD yang terjadi pada 16 (13.33%) dari 120pasang sampel (ibu dan bayi) atau 22.5 per 100 admisi. 23(85%)KTD pada neonatus dan 4 (15%) pada ibu. Tingkat keparahanmayoritas adalah level ringan yaitu E 15 (55.55%), F 10(37.03%), dan hanya 2 dengan level H 2 (7.42%) yang keduanyaadalah kasus asfiksia neonatus, tidak ada kasus meninggal. 56%KTD dinilai dapat dicegah yang kesemuanya merupakan act ofomission. Faktor kontributor adalah ketidaklengkapan alat dandesain ruangan transit bayi baru lahir di kamar operasi, dan belumadanya kebijakan dokter ahli obstetri dan anestesi on site duty 24jamAngka insiden perinatal adalah 22.5 KTD per 100 admisi,mayoritas adalah level ringan, 56% nya dapat dicegah.

---

ABSTRACT
Indonesia has been making progress to decrease maternalmortality and morbidity but the incidence remains considerablyhigh. Many of those could be categorized as adverse eventsresulting from the care provided. There is need for a tool tomeasure those incidents more accurately compare to the standardmandatory reporting. Trigger tool is one method which has hadincreasing attention globally.To measure perinatal adverse events rate, it?s characteristics,level of harm, and preventabilityA descriptive study through medical record review using IHIperinatal trigger tool that had been modified in terms of triggerdescriptions and preventability assessment.27 AE (Adverse Events) were identified from 120 pair samples(mother and baby), during 6 months period of observation, or 22.5per 100 admissions. Majority of them were low level harm (levelE: 15 (55.55%), F :10 (37.03%) namely hypothermia,hypoglycemia, transient hyperbilirubinemia. Only two AE werelevel H harm namely asphyxia neonatal, and no maternal orneonate death. 56% of AE were deemed to be preventable, and allof them involving act of omissions. Contributory factors foundwere lack of equipment and facilities for preventing hypothermiaand delay in treatment of dystocia.AE in perinatal identified by trigger tool were 22.5 per 100admissions, majority was low level harm, and 56% waspreventable.