ABSTRAK
Industri penerbangan sipil di Indonesia telah dinominasikan oleh beberapa lembaga survei sebagai industri dengan tingkat keselamatan terendah di dunia. Banyaknya kecelakaan penerbangan sipil di Indonesia disebabkan oleh sistem manajemen keselamatan yang buruk. Menurut Maintenance Error Decision Aid (MEDA), saat ini, 80% kecelakaan penerbangan disebabkan oleh kesalahan manusia (pilot, pengontrol lalu lintas udara, mekanik, dll). Hasil ini berbeda dibandingkan dengan tahun-tahun awal industri penerbangan yang 80% kecelakaan disebabkan oleh kegagalan mesin. Oleh karena itu, kita harus menemukan metode yang paling tepat untuk menganalisis kecelakaan penerbangan untuk mencegah terulangnya hal itu. Penerbangan sipil berjadwal di Indonesia hampir mewakili semua penerbangan sipil karena masih belum umumnya industri general aviation di Indonesia. Oleh karena itu, penelitian ini mengusulkan model analisis dan investigasi kecelakaan yang dimodifikasi berdasarkan swiss cheese model untuk mengidentifikasi faktor manusia dan organisasi yang terkait dalam kecelakaan penerbangan sipil berjadwal. Model ini akan terdiri dari kategori dan subkategori yang dikembangkan oleh model sebab-akibat yang dikombinasikan dengan hukum dan peraturan yang berlaku serta praktik sistem manajemen keselamatan di industri penerbangan sipil berjadwal di Indonesia. Model yang diusulkan diharapkan dapat menganalisis kecelakaan penerbangan sipil terjadwal dengan lebih baik dan jelas serta membantu manajemen untuk mengambil tindakan keselamatan yang diperlukan untuk mencegah terulangnya kecelakaan.

---

ABSTRACT
Civil aviation industry in Indonesia has been nominated by some survey institutes to be the lowest in safety rating in the world. This is caused by poor safety management system which lead to many civil aviation accidents in Indonesia. According to Maintenance Error Decision Aid (MEDA), nowadays, 80% of aviation accident are due to human error (pilots, air traffic controllers, mechanics, etc). This result differ compared to the early years of the aviation industry which is 80% of accident are caused by machine failure. Therefore, we have to find the most appropriate method to analyze an aviation accident in order to prevent its reccurence. In Indonesia, scheduled civil aviation almost represent all civil aviation in the country. Therefore, This research proposed a modified accident analysis and investigation model based on swiss cheese model to identify the human and organizational factors involved in scheduled civil aviation accidents. The model will be consist of categories and subcategories which is developed by classic ancient causation models combined with the laws and regulation in Indonesia and a safety management system practices in the scheduled civil aviation industry. The proposed model is expected to be able to analyze scheduled civil aviation accident better and clearer and help the management to take a safety action needed to prevent the recurence of accidents.