Pelayanan kesehatan dianggap sebagai ruang yang aman, karena dimaksudkan untuk menyembuhkan dan mendukung pemulihan. Komitmen Indonesia terhadap Keselamatan Pasien dinyatakan dengan mengesahkan berbagai macam regulasi yang mewajibkan semua fasilitas pelayanan kesehatan untuk menyelenggarakan menjalankan program keselamatan pasien di semua fasilitas pelayanan kesehatan. Salah satu daru 7 (tujuh) Sasaran Keselamatan Pasien dalam Peraturan Menteri Kesehatan No. 11/2017 yaitu meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai.Jenis penelitian ini adalah penelitiankualitatif, menggunakan desain studi kasus yaitu penelitian yang menghasilkan data deskriptif berupa kata-kata tertulis atau lisan dari orang-orang dan perilaku yang di amati yang bertujuan untuk mengeskplorasi suatu peristiwa yang memungkinkan peneliti untuk mengumpulkan informasi yang kaya dan mendalam yang bertujuan untuk melakukan eksplorasi menyeluruh kepada informan untuk memahami faktor-faktor keberhasilan, serta hambatan yang dialami sehingga menyebabkan kegagalan dalam melaksanakan keselamatan pasien dalam kegiatan kefarmasian. Melalui penelitian ini, diharapkan dapat memberikan informasi secara mendalam terkait kebijakan yang mempengaruhi keamanan pelaksanaan pelayanan kefarmasian, serta hal-hal apa saja yang mendorong dan menghambat dalam pelaksanaannya.Hasil penelitian menunjukkan bahwa RS X Jakarta Selatan sudah mengupayakan pelaksanaan pelayanan kefarmasian mengacu kepada sasaran keselamatan pasien. Kegiatan kefarmasian meliputi prescribing, transcribing, dispensing dan administration. Dari hasil wawancara mendalam kepada para informan, didapatkan bahwa masalah terbanyak didapatkan pada faktor method. Dimana petugas yang terkait dengan pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat belum sepenuhnya mengetahui mengenai panduan dan prosedur operasional yang berlaku. Sesuai dengan hasil observasi dokumen ditemukan kebanyakan insiden medication error terjadi pada proses peresepan. Tidak adanya SPO mengenai e-prescription menyebabkan tidak adanya aturan yang memayungi prosedur peresepan tersebut. Hampir tidak adanya sosialisasi SPO kepada dokter umum membuat dokter umum bekerja tanpa mengetahui regulasi prosedur yang menunjang tupoksinya.Fungsi monitoring dari KKPRS hanya sebatas melakukan pengumpulan data tetapi belum sampai kepada monitoring dan evaluasi kenyataan di lapangan.Penerapan metode-metode perbaikan yang telah dilakukan juga tidak dilakukan monitoring dan evaluasi secara rutin.Peneliti menyarankan agar adanya pengembangan kebijakan dalam bentuk Panduan medication safety yang akan menjadi payung kebijakan dari pemberlakuan SPO dan program yang menunjang penjaminan keselamatan pasien dari medication error

---

Healthcare is considered a safe space, because it is intended to heal and support recovery. Indonesia commited to patient safety is expressed by passing various regulations that oblige all health care facilities to carry out patient safety programs in all health care facilities. One of the 7 (seven) Patient Safety Targets in the Minister of Health Regulation No. 11/2017 stated to increase the alertness of medication safety that.

This type of research is qualitative research, using a case study design, namely research that produces descriptive data in the form of written or spoken words from people and observed behavior which aims to explore an event that allows researchers to collect rich and in-depth information aimed at to carry out a thorough exploration of the informants to understand the success factors, as well as the obstacles they have experienced that cause failure in implementing patient safety in pharmaceutical activities. Through this research, it is hoped that it can provide in-depth information related to policies that affect the security of the implementation of pharmaceutical services, as well as what things encourage and hinder their implementation.

The results showed that X Hospital South Jakarta has made efforts to implement pharmaceutical services referring to patient safety goals. Pharmaceutical activities include prescribing, transcribing, dispensing and administration. From the results of in-depth interviews with informants, it was found that most problems were found in the method factor. Where the officers associated with pharmaceutical services and drug use do not yet fully know about the applicable operational guidelines and procedures. In accordance with the results of document observation, it was found that most incidents of medication errors occurred in the prescribing process. The absence of SPOs regarding e-prescription results in no overarching rules for the prescribing procedure. There were almost no socialization of SPO to general practitioners which made general practitioners work without knowing the procedural regulations that support their main duties.

Researcher suggest that there be policy development in the form of medication safety guidelines that will become the policy umbrella for implementing SPO and programs that support patient safety assurance from medication errors