Medication error merupakan penyebab utama ketiga tingginya kunjungan rawat jalan setelah penyakit kardiovaskular dan kanker. Secara nasional, kejadian ini termasuk dalam lima besar KTD yang paling sering terjadi di rumah sakit. Untuk mengatasi medication error, perlu melaksanakan manajemen risiko secara proaktif. Salah satu metode manajemen risiko secara proaktif adalah metode Failure Modes and Effect Analysis (FMEA). Penelitian ini membahas proses pembuatan desain FMEA untuk mencegah medication error di Instalasi Farmasi (Unit Rawat Jalan) di RSUD Tebet pada tahun 2021. Tujuan penelitian ini yaitu diperolehnya desain FMEA sebagai upaya pencegahan medication error di Instalasi Farmasi (Unit Rawat Jalan). Penelitian ini menggunakan jenis penelitian kualitatif dengan menggunakan operational research. Pengumpulan data melalui wawancara mendalam, observasi, dan telaah dokumen. Penelitian ini dilakukan pada bulan April – Mei 2021 di Instalasi Farmasi (Unit Rawat Jalan) RSUD Tebet. Hasil penelitian ini yaitu diketahui faktor risiko yang dapat menyebabkan kejadian medication error dari faktor organisasi dan faktor staf. Desain FMEA yang dibuat berdasarkan hasil penelitian yang selanjutnya dilakukan penilaian dengan pihak terkait untuk memperoleh nilai severity, occurrence, detection, dan RPN. Diperolehnya prioritas perbaikan dan rekomendasi perbaikan yang dapat dilakukan di Instalasi Farmasi (Unit Rawat Jalan) RSUD Tebet.

---

Medication error is the third leading cause of high outpatient visits after cardiovascular disease and cancer. This incident is one of the top five most often occurring adverse events that happen in hospitals in Indonesia. To overcome medication errors, it is necessary to carry out proactive risk management. Failure Mode Effect Analysis (FMEA) is one of the methods. This study discusses the process of making an FMEA design to prevent medication errors in Pharmacy (Outpatient Unit) at RSUD Tebet in 2021. The purpose of this study was to obtain an FMEA design as an effort to prevent medication errors in Pharmacy (Outpatient Unit). This research uses operational research, which is a type of qualitative research. The data for this research was collected through in-depth interviews, observation, and document review, conducted in April – May 2021 at the Pharmacy (Outpatient Unit) of RSUD Tebet. This study has shown the discovery of organizational and staff factors are two risk factors that could lead to medication error. The FMEA design is made based on the results of the research which will then be scored with the team to obtain severity, occurrence, detection, and RPN values. Then, this research has obtained improvement priorities and recommendations that can be done in Pharmacy (Outpatient Unit) at RSUD Tebet