Sistem rujukan di RSPAD Gatot Soebroto Jakarta adalah merupakan suatu bagian dari keseluruhan dalam sistem pelayanan kesehatan khususnya didalam kesehatan TNI-AD. Upaya dalam sistem rujukan bertujuan agar semua sub sisrem yang berada dibawah dapat berjalan dengan baik dan tepat agar tercapai pemerataan pelayanan bagi semua anggota dan tujuan RSPAD sebagai rujukan tertinggi dalam lingkungan kesehatan TNI-AD dapat mencapai sasaran. Pada kenyataannya dalam laporan bulanan kunjungan pasien anak RSPAD rahun 1987 didapatkan banyak kasus rujukan yang datang ke RSPAD adalah kasus yang sebenarnya tidak perlu dirujuk, karena dapat diatasi oleh kesehatan setempat, yang disebut Rujukan salah sebesar 36,5 %.Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui faktor-faktor apakah yang berhubungan dengan kesalahan rujukan tersebut. Jenis penelitian ini adalah deskriptif dengan mengadakan wawancara kepada seluruh dokter maupun paramedis yang merujuk pasien anak ke poliklinik anak RSPAD selama penelitian ini berlangsung. Dengan bantuan analisis statistik yaitu tabulasi silang dengan uji Chi Square, ANOVA dan T-test maka dari 5 variabel independent yang diteliti hanya 1 variabel yang bermakna yaitu variabel tingkat pendidikan perujuk terhadap karakreristik rujukan yaitu rujukan benar dan rujukan salah. Sedangkan 4 variabel lainnya yaitu pengetahuan perujuk, perbedaan pangkat antara perujuk dengan orang tua pasien, faktor kecukupan obat-obatan dan kelengkapan peralatan ditempat perujuk tidak menunjukan perbedaan yang bermakna terhadap karakteristik rujukan tersebut.Penelitian ini menyimpulkan bahwa tingkat pendidikan perujuk berhubungan dengan terjadinya kasus rujukan salah sedangkan 4 variabel lainnya tidak mempunyai hubungan dengan terjadinya kasus rujukan salah. Akhirnya perlu juga disarankan unruk penelitian lebih lanjut terhadap keinginan orang tua pasien yang selalu minta anaknya dirujuk ke rumah sakit besar seperti RSPAD, mengingat faktor tersebut sangat besar pengaruhnya dengan terjadinya rujukan salah (mempunyai kemaknaan p <0.05 jadi berbeda bermakna).