Latar Belakang : Pandemi COVID-19 telah berdampak langsung terhadap pelayanan rumah sakit, terutama rumah sakit yang menyelenggarakan pelayanan COVID-19. Banyak rumah Sakit mengalami masalah keuangan. Hal ini disebabkan penurunan angka kunjungan pasien, baik rawat jalan maupun rawat inap ke rumah sakit. Di samping itu pengeluaran rumah sakit justru semakin meningkat karena besarnya biaya operasional untuk penanganan pasien COVID-19. Pembiayaan pasien yang dirawat dengan Penyakit Infeksi Emerging (PIE) tertentu termasuk infeksi COVID-19 dapat diklaim ke Kementerian Kesehatan melalui Dirjen Pelayanan Kesehatan. Beban rumah sakit yang menangani pasien COVID-19 semakin tinggi ketika dalam pelaksanaannya banyak didapatkan kendala pada saat pengajuan klaim tersebut. Klaim dispute merupakan klaim yang setelah dilakukan verifikasi oleh BPJS Kesehatan terdapat ketidaksesuaian antara RS dan BPJS Kesehatan.Metode : Penelitian ini merupakan penelitian kualitatif dengan pendekatan studi kasus dengan cara mengumpulkan data melalui wawancara mendalam atau observasi. Penelitian ini dilakukan di RSUD HM Rabain pada bulan Juli – September 2022. Informan merupakan pejabat struktural dan fungsional yang terlibat langsung dalam proses penyelesaian dispute klaim pasien covid 19 di RSUD HM Rabain.Hasil : terdapat 127 klaim dispute pasien COVID-19, sebanyak 124 klaim (97,64%) berhasil dibayarkan, sedangkan sebanyak 3 klaim (2,36%) tidak berhasil dibayarkan. Faktor input yang berpengaruh dalam terjadinya klaim dispute COVID-19 adalah jumlah petugas yang kurang, tempat kerja yang belum optimal, belum ada insentif untuk petugas klaim, aplikasi yang terjadi gangguan. Sedangkan faktor proses yang mempengaruhi terjadinya klaim dispute adalah : belum ada perencanaan, SOP maupun kebijakan rumah sakit untuk penyelesaian dispute klaim, pemeriksaan penunjang pasien kritis sering terlewat, belum dilakukan verifikasi berkas, pelaksanaan revisi klaim menunggu tim TPKD dan evaluasi belum dilakukan secara periodik dan kontinu.Kesimpulan : Faktor input, proses dan output berperan dalam terjadinya klaim dispute pasien COVID-19 di RSUD HM Rabain Muara Enim. Penyelesaian klaim dispute di RSUD HM Rabain tahun 2021 telah diselesaikan. Karakteristik klaim pending BPJS mirip seperti klaim dispute COVID-19 sehingga rekomendasi penelitian ini dapat dipakai untuk mengurangi klaim pending BPJS. Upaya yang dapat dilakukan Rumah Sakit antara lain membuat kebijakan dan SOP pengajuan Klaim COVID-19, menambah jumlah koder, meningkatkan kompetensi verifikator, melengkapi dan meperbaiki saran, prasana dan sistem infromasi Rumah Sakit.

---

Background: COVID-19 pandemic has given a direct impact on hospital health services, mainly on those who administered COVID-19 services. Financial problem has been an issue to a lot of hospitals. This is due to lower rate of patient visit, both outpatients and inpatients visit. Furthermore, the hospital outcome keeps increasing since operational cost for COVID-19 patient is awfully expensive. Financing of inpatients with certain Emerging Infection Diseases (EIDs) including COVID-19 infection can be claimed by Health Ministry via director of health services. However, in execution, there are many difficulties in proposing those claims which give a burden build up for hospitals who administered COVID-19 services. Dispute claim is a claim which has discrepancy between the hospital and BPJS Kesehatan after the claim has been verified by BPJS Kesehatan. Method: This research is qualitative research with case study approach by collecting data from deep interview or observation. The current research was implemented in RSUD HM Rabain during July – September 2022. Informant is a structural and functional placeman who got involved directly in the process of resolving COVID-19 patients’ dispute claim in RSUD HM Rabain.

Results: There are 127 dispute claims submitted from total of 590 COVID-19 paitents’ claims. As much as 124 claims (97,64%) were paid successfully, while the rest of 3 claims (2,36%) were failed. Input factors of COVID-19 dispute claims are lack of employee, inadequate working place, there is no incentive for claim officers, and application technical difficulties. Moreover, process factors which affect dispute claims are lack of planning, SOP, and hospital policy on settling dispute claims, missed of supporting examination on critical patients, unverified documents, await of TKPD (Tim Penyelesaian Klaim Dispute) officer for claim revision, and lack of periodical and continuous evaluation.Conclusion: Input, process, and output factors have a great impact on COVID-19 patients dispute claims in RSUD HM Rabain Muara Enim. Refinement of those variables is needed to fluent the claims and dispute claims resolution process. Considering the similar characteristics between BPJS pending claim and COVID-19 dispute claim, the current research recommendation can be also used to reduce incidents of BPJS pending claim.