Peran seorang apoteker di rumah sakit salah satunya yaitu pemantauan terapi obat pasien. Pemantauan terapi obat dilakukan untuk menganalisa masalah terkait obat atau Drug Related Problem (DRP) yang terjadi pada pasien selama masa perawatan di rumah sakit. Dalam hal ini dilakukan pemantauan terapi obat pada salah satu pasien di RSUP Persahabatan dengan diagnosis Kanker Nasofaring T4N3M0 dengan Malnutrisi High Risk Refeeding Syndrome dan Penurunan Kesadaran Akibat Suspek Metastasis Intrakranial. Pasien kanker nasofaring (KNF) sering mengalami malnutrisi dengan prevalensi 35% dan sekitar 6,7% mengalami malnutrisi berat. Kejadian malnutrisi pada pasien KNF dipengaruhi oleh efek kemoradiasi terutama komplikasi oral berupa disfagia dan xerostomia. Maka dari itu, pasien yang mengalami malnutrisi membutuhkan asupan nutrisi yang cukup. Namun, pemberian nutrisi pada pasien malnutrisi dapat berisiko terjadinya Refeeding Syndrome (RFS). Refeeding Syndrome terjadi ketika pemberian nutrisi yang berlebih pada pasien malnutrisi kronik dalam waktu yang terlalu cepat atau singkat. Malnutrisi juga dapat ditandai dengan rendahnya kadar elektrolit dalam tubuh seperti hiponatremia, hipokalemia, hipomagnesia, hipofosfatemia, dan hipokalsemia. Oleh karena itu, pasien malnutrisi perlu dilakukan pemantauan kadar elektrolit dan asupan nutrisinya agar tetap seimbang serta pemantauan terapi pengobatan lainnya yang diterima pasien. Masalah terkait obat (MTO) yang ditemukan dalam proses pengobatan pasien meliputi ada indikasi tanpa obat, pemilihan obat kurang tepat, dan dosis terlalu tinggi. Peneliti memberikan rekomendasi terapi pada setiap MTO yang ditemukan selama masa perawatan pasien serta melakukan pemantauan terapi hingga obat dikonsumsi oleh pasien.

---

One of the roles of a pharmacist in a hospital is monitoring patient drug therapy. Monitoring drug therapy is carried out to analyze drug-related problems or Drug Related Problems (DRP) that occur in patients during the hospital treatment period. In this case, drug therapy monitoring was carried out on one of the patients at Friendship Hospital with a diagnosis of Nasopharyngeal Cancer T4N3M0 with Malnutrition High Risk Refeeding Syndrome and Decreased Consciousness Due to Intracranial Metastatic Suspects. Nasopharyngeal cancer (KNF) patients often experience malnutrition with a prevalence of 35% and about 6.7% experience severe malnutrition. The incidence of malnutrition in KNF patients is influenced by the effects of chemoradiation, especially oral complications in the form of dysphagia and xerostomia. Therefore, patients who experience malnutrition need adequate nutritional intake. However, providing nutrition to malnourished patients can be at risk of Refeeding Syndrome (RFS). Refeeding Syndrome occurs when overnutrition in chronically malnutrition patients is too fast or short. Malnutrition can also be characterized by low levels of electrolytes in the body such as hyponatremia, hypokalemia, hypomagnesemia, hypophosphatemia, and hypocalcemia. Therefore, malnutrition patients need to monitor electrolyte levels and nutritional intake to remain balanced and monitor other treatment therapies received by patients. Drug-related problems (MTO) found in the patient's treatment process include no drug indications, improper drug selection, and too high doses. Researchers provide therapy recommendations on each MTO found during the patient's treatment period and monitor therapy until the drug is consumed by the patient.