Kejadian Insiden Keselamatan Pasien (IKP) yang terjadi di rumah sakit dapat menyebabkan kerugian kepada pasien dan rumah sakit. IKP merupakan beban kematian dan kecacatan yang tinggi di seluruh dunia. Salah satu upaya rumah sakit untuk mengelola dan mengidentifikasi potensi risiko IKP yaitu melalui manajemen risiko proaktif dengan metode Failure Mode and Effect Analysis(FMEA). FMEA telah digunakan rumah sakit di berbagai dunia dalam mengidentifikasi risiko pada layanan baru rumah sakit. RSUD Pasar Minggu saat ini sedang mengembangkan layanan baru yaitu layanan CAPD, dimana layanan ini merupakan layanan berisiko yang tidak hanya melibatkan petugas kesehatan di rumah sakit namun pasien sendiri. Penelitian ini bertujuan untuk mengidentifikasi risiko IKP dengan metode FMEA pada layanan CAPD di RSUD Pasar Minggu dalam rangka mencegah risiko IKP terjadi. Penelitian secara kualitatif dengan pendekatan operational research. Data penelitian diperoleh dari data primer yaitu wawancara mendalam dan focus group discussion (FGD) serta data sekunder yaitu telaah dokumen. Hasil penelitian menunjukkan bahwa proses post-pemasangan akses peritoneal dan CAPD mandiri oleh pasien merupakan fokus proses penyusunan FMEA. Prioritas risiko yang ditemukan yaitu infeksi exit site/ tunnel, infeksi peritonitis, obstruksi kateter, dan leakage. Akar penyebab risiko terjadi yaitu regulasi layanan CAPD belum seluruhnya tersedia, rencana edukasi dan re-edukasi belum diterapkan, dan monitoring dan evaluasi perawatan CAPD belum ditentukan. Rekomendasi dalam pencegahan risiko tersebut yaitu melengkapi regulasi layanan CAPD pada panduan layanan CAPD, memaksimalkan rencana edukasi dan re-edukasi pasien dengan CAPD training plan matrix dan poster edukasi pasien, serta menetapkan prosedur monitoring dan evaluasi perawatan CAPD pasien.

---

Patient safety incident occur in hospital can cause harm to both patients and hospital. Patient safety incident represent a significant burden of death and disability worldwide. One of the hospital’s effort to manage and identify potential risks of patient safety incident is through proactive risik management using the Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) method. FMEA has been used by hospitals worldwide to identify risks in hospital new services. Pasar Minggu Regional General Hospital is currently developing CAPD as a new service, which is a high-risk service involving healthcare professionals and patients themselves. This research aim to identify the risk of patient safety incident using the FMEA method in CAPD at RSUD Pasar Minggu in order to prevent the incident risk. The research is qualitative research with an operational research approach. Data were obtained from primary sources through in-depth interview and focus group discussion (FGD) and secondary data through literature review. The result shows that the post insersion process of peritoneal access and patient self management in CAPD are the focus of the FMEA process. The identified priority risks found were exit site/ tunnel infection, peritonitis infection, catheter obstruction, and leakage. The root cause of the risks that occur are the incomplete of CAPD service regulatory, education and re-education plans have not been implemented, and monitoring and evaluation have not been determined. Recommendations for preventing these risks include completing CAPD regulations in the service guidelines, optimalizing patient education and re-education plans with CAPD training plan matrix and patient education poster, and establishing monitoring and evaluation procedures for CAPD patient care