Rumah sakit memiliki pelayanan pasien sebagai core businessnya. Di Rumah Sakit Universitas Indonesia, jumlah kunjungan pasien setiap tahunnya meningkat, diiringi oleh peningkatan pasien pengguna asuransi. Pembiayaan pasien menggunakan asuransi masuk ke dalam piutang, karena baru dapat dibayarkan setelah rumah sakit melengkapi persyaratan yang ada. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi alur proses klaim pasien asuransi di Rumah Sakit Universitas Indonesia dengan menggunakan theory of constraint. Penelitian ini merupakan penelitian kualitatif dengan wawancara, observasi, dan telaah dokumen sebagai metode pengumpulan data. Hasil dari penelitian ini menunjukkan bahwa sudah terdapat SPO proses klaim, SDM yang ada sudah cukup dan memiliki peran masing-masing, terdapat sarana prasarana penunjang klaim, serta kendala yang ditemukan berupa konfirmasi dari asuransi yang memakan waktu lama, sistem rumah sakit yang kurang stabil, perbedaan format formulir antar perusahaan asuransi, hasil penunjang yang membutuhkan waktu lama, serta formulir asuransi yang tidak diisi lengkap oleh dokter. Kendala-kendala tersebut kemudian disusun ke dalam current reality tree untuk mencari akar masalah, dicari solusi yang potensial dengan future reality tree, dan dibuat rencana implementasinya dengan prerequisite tree. Berdasarkan penggunaan tools theory of constraint tersebut, didapatkan solusi berupa digitalisasi berkas klaim asuransi serta pembuatan SPO bagi dokter dalam pengisian formulir asuransi. Saran yang diberikan kepada RS adalah untuk melakukan digitalisasi bagi proses klaim yang masih manual dengan melakukan integrasi berkas persyaratan klaim dengan sistem rumah sakit, serta membuat SPO dengan melibatkan dokter dan melakukan sosialisasi SPO setelah pembuatannya.

---

Hospitals have patient care as their core business. At Universitas Indonesia Hospital, the number of patient visits increases every year, accompanied by an increase in patients using insurance. Patient financing using insurance is included in receivables, because it can only be paid after the hospital completes the existing requirements. The purpose of this study is to evaluate the flow of the insurance patient claim process at the University of Indonesia Hospital using theory of constraint. This research is a qualitative study with interviews, observations, and document reviews as data collection methods. The results of this study show that there is already a SPO for the claims process, the existing human resources are sufficient and have their respective roles, there are supporting infrastructure for claims, and obstacles found in the form of confirmation from insurance that takes a long time, a hospital system that is less stable, differences in form formats between insurance companies, supporting results that take a long time, and insurance forms that are not filled in completely by doctors. These constraints were then compiled into a current reality tree to find the root of the problem, look for potential solutions with a future reality tree, and make an implementation plan with a prerequisite tree. Based on the use of the theory of constraint tools, a solution was obtained in the form of digitizing insurance claim files and making SPO for doctors in filling out insurance forms. The advice given to the hospital is to digitize the claims process that is still manual by integrating the claim requirements file with the hospital system, as well as making SPO by involving doctors and socializing SPO after making it.