Pemantauan terapi obat merupakan salah satu kegiatan pelayanan farmasi klinik untuk memastikan efektivitas, keamanan, dan rasionalitas terapi pasien. Kegiatan PTO dilakukan terhadap pasien dengan kondisi diagnosis utama infark miokardia subendokardial akut, dan diagnosis sekunder gagal jantung kongestif, efusi pleura, hiperglikemia, serta pneumonia. PTO dilakukan secara prospektif dengan mengumpulkan data dari rekam medis dan catatan perkembangan pasien. Analisis menggunakan metode SOAP dan PCNE untuk mengidentifikasi masalah terkait obat. Hasil PTO menunjukkan adanya beberapa permasalahan terkait obat, termasuk dosis obat yang berlebih dan interaksi obat. Dosis Sukralfat yang diberikan melebihi rekomendasi yang seharusnya diberikan, meskipun tidak menimbulkan efek samping signifikan. Interaksi obat ditemukan antara agen antiplatelet dan antikoagulan, yang berisiko meningkatkan kejadian perdarahan. Selain itu, terdapat potensi duplikasi terapi antibiotik yang perlu dievaluasi lebih lanjut. Rekomendasi PTO meliputi pemantauan gejala overdosis, komunikasi dengan dokter penanggung jawab pasien untuk penyesuaian dosis, dan pengaturan waktu pemberian obat yang berinteraksi untuk mengurangi risiko efek samping. Berdasarkan kegiatan PTO yang telah dilakukan, penting untuk melakukan evaluasi rutin dan komunikasi yang baik antarprofesi dalam pengelolaan terapi pasien dengan polifarmasi dan obat risiko tinggi. Implementasi PTO sejak awal perawatan dapat meningkatkan keselamatan pasien serta efektivitas terapi.

---

Drug therapy monitoring (DTM) is one of the activities of clinical pharmacy services to ensure the effectiveness, safety, and rationality of patient therapy. DTM activities were carried out on patients with a primary diagnosis of acute subendocardial myocardial infarction, and secondary diagnoses of congestive heart failure, pleural effusion, hyperglycemia, and pneumonia. DTM was conducted prospectively by collecting data from medical records and patient progress notes. SOAP and PCNE methods is used to identify drug-related problems. The DTM results showed several drug-related problems, including excessive drug doses and drug interactions. The dose of Sucralfate administered exceeded the recommendation, although it did not cause any significant side effects. Drug interactions were found between antiplatelet agents and anticoagulants, which risked increasing bleeding events. In addition, there was potential duplication of antibiotic therapy that needs to be further evaluated. DTM recommendations include monitoring overdose symptoms, communicating with the patient's doctor in charge for dose adjustments, and timing the administration of interacting drugs to reduce the risk of side effects. Based on the DTM activities that have been carried out, it is important to conduct regular evaluations and good interprofessional communication in the management of patient therapy with polypharmacy and high-risk drugs. Implementation of DTM from the start of care can improve patient safety as well as therapeutic effectiveness.