Hasil Pencarian  ::  Simpan CSV :: Kembali

"Pemerintah Indonesia membentuk Jaminan Kesehatan Nasional yang diselenggarakan oleh Badan Penyelenggaran Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan untuk menjamin kesehatan warga negara Indonesia. Badan Penyelenggaran Jaminan Sosial Kesehatan selanjutnya bekerjasama dengan rumah sakit untuk mewujudkannya. Rumah Sakit Ummi Bogor adalah rumah sakit yang bekerjasama dengan BPJS kesehatan dan menerima dana pembayaran klaim dari tarif yang sudah ditetapkan BPJS Kesehatan berdasarkan berkas bukti pelayanan yang didapatkan pasien. Ketidaksesuaian hasil verifikasi klaim akan mengakibatkan klaim pending. RS Ummi Bogor merupakan RS tipe C yang sebagian besar pasiennya merupakan pasien BPJS, sehingga adanya klaim pending sangat berpengaruh terhadap cash flow rumah sakit terutama di unit rawat inap. Tujuan penelitian ini adalah untuk menganalisis penyebab klaim pending BPJS Kesehatan di unit rawat inap RS Ummi Bogor. Penelitian ini adalah penelitian kualitatif. Pengumpulan data dilakukan melalui wawancara mendalam dan telaah dokumen. Hasil penelitian menunjukan jumlah klaim pending di unit rawat inap pada bulan Maret sebesar 93 dari total 1412 berkas (6,58%) dengan biaya pending klaim sebesar Rp. 660.261.900. atau 11,37 % dari total biaya klaim layak. Klaim pending disebabkan oleh ketidaklengkapan berkas klaim, ketidaksesuaian resource (pemakaian obat dan indikasi rawat) dengan diagnosa, ketidaksesuaian tindakan medis dengan diagnosa, kesalahan koding, dan ketidaksesuaian pemeriksaan penunjang dengan diagnosa umum. Permasalahan utama adalah kurangya sosialisasi tentang peraturan terbaru BPJS kesehatan mengenai persyaratan penerimaan klaim kepada dokter yang memeriksa sehingga diperlukan sosialisasi, perekrutan dokter umum untuk menelaah kelengkapan berkas klaim, pelatihan coding untuk semua staff koder maupun rekam medis, membuat surat keputusan dari direksi yang mengatur waktu pemberian jasa medis kasus pasien klaim yang terpending, bridging sistem teknologi informatika  antara Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIM-RS) dengan e-klaim update kapasitas random excess memory untuk server dan database SIM-RS, dan monitoring serta evaluasi rutin untuk seluruh staf yang terlibat.

---

Indonesian Government established the National Health Insurance organized by Badan Penyelenggaran Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan to guarantee the health of Indonesian citizens. Badan Penyelenggaran Jaminan Sosial Kesehatan cooperates with hospitals to make it happen. Rumah Sakit Ummi Bogor is a hospital that cooperates with BPJS Kesehatan and receives claim payment funds from the rates set by BPJS Kesehatan based on the proof of service obtained by the patient. Inconsistencies in the results of claim verification will result in claims pending. Rumah Sakit Ummi Bogor is a type C hospital where most of the patients are BPJS patients, so that pending claims are very influential to the cash flow hospitals, especially in inpatient units. The purpose of this study is to analyze the causes of BPJS Kesehatan claims pending in the inpatient unit of . Rumah Sakit Ummi Bogor. This research is a qualitative study. Data collection was carried out through in-depth interviews and document review. The results of the study show that the number of claims pendingin the inpatient unit in March twere 93 files out of a total of 1412 (6.58%) with a claim pending fee of Rp. 660,261,900 or 11.37% of the total cost of claims received caused by incomplete claim files, resource discrepancies (use of drugs and indications for treatment) with diagnoses, discrepancies between medical procedures and diagnoses, errors in coding, and incompatibility of investigations with general diagnoses. The main problem is the lack of socialization regarding the latest BPJS Kesehatan regulations regarding the requirements for accepting claims to edoctors so that socialization is needed, recruiting general practitioners to review completeness of claim files, coding training for all coders and medical record staff, making a regulation from the directors that regulates the time of providing medical services for pending claims patient cases, bridging information technology system between management information system of hospital and e-claim, update RAM capacity for the management information system of hospital’s server and database, and routine monitoring and evaluation for all staff involved"

"Rumah sakit memiliki tujuan memberikan pelayanan yang merata tanpa memandang status ekonomi, untuk pemerataan pemberian layanan dan kemudian pemerintah membentuk JKN yang selanjutnya dikelola oleh BPJS kesehatan. Pasien peserta BPJS yang sudah dilayani akan dilakukan penagihan klaim kepada BPJS. Apabila berkas klaim yang diterima BPJS tidak lengkap maka pembayaran akan ditunda sampai rumah sakit melengkapi adanya kesepakatan antar  rumah sakit dan BPJS. Penelitian ini merupakan penelitian observasional atau non-eksperimental dengan menggunakan metode kualitatif melalui telaah dokumen berkas klaim pending tahun 2021 dan wawancara mendalam terhadap informan yang bertujuan untuk memperoleh informasi mengenai faktor penyebab klaim pending di Rumah Sakit Ibu dan Anak Nabasa tahun 2021. Hasil dari penelitian ini adalah dari total 5380 klaim yang diajukan, ada 1599 kasus klaim pending. Dari hasil penelitian juga didapatkan ada tujuh faktor penyebab klaim pending dan tiga kasus terbanyak adalah resume medis tidak lengkap, koding tidak sesuai serta konfirmasi USG pada rawat jalan. Penyebab kasus klaim pending tersebut karena tidak ada pengecekan dahulu berkas klaim sebelum berkas tersebut diajukan, human error, serta petugas koder dan verifikator rumah sakit yang tidak kompeten.

---

The hospital aims to provide equal services regardless of economic status, leading to establishment of the National Health Insurance (JKN) managed by the Health Insurance Administration Agency (BPJS Kesehatan). Patients who are participants of BPJS will have their claims billed to BPJS after receiving treatment. If the claim documents obtained by BPJS are incomplete, the payment will be postponed until the hospital completes the necessary agreement between the hospital and BPJS. This research is an observational or non-experimental study conducted using qualitative methods through the review of claim document files pending in 2021 and in-depth interviews with informants. The goal is to obtain information about the factors causing pending claims at the Nabasa Mother and Child Hospital in 2021. The results of this study show that out of a total of 5,380 claims submitted, there were 1,599 cases of pending lawsuits. The research also identified seven factors causing pending claims, with the top three being incomplete medical resumes, incorrect coding, and lack of confirmation for outpatient ultrasound examinations (USG). The causes of these pending claim cases are attributed to the need for prior verification of claim documents before submission, human error, and incompetent hospital coders and verifiers."

"ABSTRAKTerdapat sekitar 10-15% klaim yang tertunda pembayarannya di Rumah SakitUmum Daerah dr Kanujoso Djatiwibowo. Tujuan penelitian ini adalahmengetahui faktor-faktor yang berpengaruh pada tertundanya klaim BadanPenyelenggara Kesehatan Sosial Kesehatan sesuai panduan klaim dan perjanjiankerjasama. Sumber data yang diambil berasal dari jumlah klaim yang tertunda diRumah Sakit Umum Daerah dr. Kanujoso Djatiwibowo periode Januari - Maret2016 dan menggali penyebab terjadinya permasalahan tersebut melalui informan.Penelitian bersifat kuantitatif dan kualitatif dengan metode deskriptif analitikmenggunakan studi retrospektif dari data sekunder resume medis yang tidaklengkap dan wawancara serta diskusi. Hasil penelitian menunjukkan faktor yangmempengaruhi klaim tertunda adalah ketidaklengkapan resume medis yangdidominasi ketiadaan tanda tangan Dokter Penganggungjawab Pasien ( DPJP)disebabkan didapatkan adanya tugas ganda pada case manager sehinggaterjadinya keterlambatan dalam penyelesaian resume medis elektronik. Saran yangdiajukan adalah penggunaan rekam medis elektronik, pemisahan tugas antaracase manager dengan dokter ruangan, peningkatan kepatuhan case manageruntuk menulis sejak awal data resume medis pasien antara lain dengan penilaiankinerja dan remunerasi terintegrasi

---

ABSTRACTThere was 10-15% pending of claim because uncomplete medic in dr. KanujosoDjatiwiwo Hospital. The purpose of this study is to find factors affecting pending ofclaims of Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan as claims guidance andcontract paper. Data sources has taken from pending of claims of dr KanujosoDjatiwibowo hospital periode January ? March 2016 and see the deeper problembehind this problems through informans. This study is quantitative qualitativeresearch with analitic describtion method with retrospective study from pending ofclaims, interview and discussion. The result from this study shows factor affectingpending of claims is the absence of specialist doctor who responsible for the patienbecause there is double function from case manager that effect delaying completingelectronic medical resume. Suggest to use immediately electronic medical record,splitting job for case manager and doctor on ward, increasing obedience to writepatien data from beginning such as performance evaluation and integratedremuneration."

"ABSTRAKNama : Achmad Zuhro Ma rsquo;rufProgram Studi : Kajian Administrasi Rumah SakitJudul Tesis :Analisis Pelaksanaan Fungsi Komite Medik di RSUD dr. Kanujoso Djatiwibowo,Balikpapan Periode 2014-2016Penelitian ini bertujuan untuk menggali faktor-faktor yang mempengaruhipelaksanaan fungsi Komite Medik di RSUD dr. Kanujoso Djatiwibowo, Balikpapansesuai dengan PMK No 755 tahun 2011. Desain penelitian adalah kualitatif studikasus. Responden penelitian Komite Medik periode 2014-2018 dan stake holderrumah sakit.Hasil penelitian menunjukkan pelaksanaan fungsi Komite Medik belum maksimal.Faktor-faktor yang mempengaruhi pada tingkat individu usia, spesialisasi,pengalaman, tugas rangkap, pelatihan , kelompok iklim kerja, kepemimpinan,sarana prasarana, pengambilan keputusan, penghargaan, komunikasi, targetkinerja dan organisasi hospital bylaws dan stake holder .Rekomendasi perbaikan dengan penyempurnaan hospital bylaws corporate danmedical staff dan memperbaiki sistem di Komite Medik.Kata kunci :Komite Medik, PMK No.755 tahun 2011, Hospital Bylaws, Medical Staff Bylaws

---

ABSTRACTName Achmad Zuhro Ma rsquo rufStudy Program Kajian Administrasi Rumah SakitTitle Analysis of The Implementation of Medical Committee Functions in RSUD dr.Kanujoso Djatiwibowo, Balikpapan Period 2014 2016The aim of this study is to explore the factors that affect the implementation of thefunctions of the Hospital Medical Committee in dr. Kanujoso Djatiwibowo GeneralHospital, Balikpapan, accordance with Minister of Health Regulation Number 755of 2011.The design of this study is a qualitative case study. The respondents are TheCommittee rsquo s members for the period 2014 2018 and the stake holder of thehospital.The result shows that the implementation of Hopital Medical Committee rsquo sfunctions are not maximal yet. The influencing factors are at the individual level age, specialization, experience, double task, training , group level work climate,leadership, infrastructure, decision making, awards, communication, performance and organization level hospital bylaws and stakeholders .Recommendations are improving hospital bylaws corporate and medical staff andimproving systems in the Medical Committee.Kata kunci Medical Committee, PMK No.755 tahun 2011, medical staf bylaws"

"Penelitian ini dilatarbelakangi adanya kejadian pending claims pasien rawat inap BPJS Kesehatan di Rumah Sakit Umum Hasanah Graha Afiah (RSU HGA) pada bulan pelayanan Januari hingga Desember 2022 sebanyak 493 berkas dari total pengajuan 5.603 berkas (8,8%). Adapun total tagihan yang mengalami penundaan pembayaran klaim sebesar Rp3.924.719.300 dari total yang diajukan Rp27.912.112.900 (14,06%). Kejadian pending claims di RSU HGA seharusnya tidak terjadi atau dapat diminimalisir apabila pengelolaan klaim dapat dikelola dengan baik. Oleh karena itu, penelitian ini bertujuan untuk mengidentifikasi penyebab pending claims pasien rawat inap BPJS kesehatan di RSU HGA, serta memberikan alternatif solusi pengelolaan klaim pasien rawat inap BPJS Kesehatan di RSU HGA. Penelitian ini merupakan penelitian studi kasus dengan pendekatan kualitatif. Pengumpulan data dilakukan di Unit Casemix, Instalasi Rawat Inap, dan Instalasi Rekam Medik RSU HGA, pada bulan April hingga Mei 2023. Sumber data meliputi data primer dan data sekunder. Data primer diambil dengan cara wawancara mendalam dan observasi, sedangkan data sekunder melalui telaah dokumen dan telaah literatur. Hasil penelitian menunjukkan gambaran pending claims pasien rawat inap BPJS Kesehatan di RSU HGA pada tahun 2022 antara lain terkait pengisian resume medis (33,1%), permintaan konfirmasi BPJS Kesehatan terkait masalah medis dan koding (33,1%), ketidaklengkapan berkas penunjang klaim (17,6%), ketidaktepatan pemberian kode tindakan medis (3,6%), diagnosis primer (2,8%) dan sekunder (2,1%), ketidaksesuain administrasi klaim (3,5%), serta kasus KLB yang diklaimkan ke BPJS Kesehatan (4,2%). Terjadinya keterlambatan dalam pengajuan klaim BPJS Kesehatan oleh RSU HGA kepada BPJS Kesehatan dengan rata-rata keterlambatan 5,7 hari. Pending claims dan keterlambatan pengajuan klaim RSU HGA disebabkan karena faktor input dan proses.  Faktor input antara lain faktor man yaitu terkait jumlah dan kompetensi SDM, money yaitu ketersediaan dana pelatihan staf, method yaitu ketersediaan peraturan internal RS, dan machine yaitu sistem informasi RS. Sedangkan faktor proses antara lain kelengkapan dan ketepatan waktu pengisian resume medis, kurangnya melampirkan bukti penunjang berkas klaim, ketepatan pemberian kode penyakit dan prosedur, permintaan konfirmasi oleh verifikator BPJS Kesehatan terkait permasalahan medis dan koding, serta administrasi klaim. Peneliti menyarankan kepada manajemen RSU HGA untuk melakukan kajian ulang Analisis Beban Kerja (ABK) Unit Casemix dan penempatan posisi staf koder, meningkatkan kompetensi petugas melalui pelatihan baik internal maupun eksternal, pengembangan sistem informasi yang dimiliki oleh rumah sakit untuk keperluan sosialisasi, monitoring dan evaluasi terkait pengelolaan klaim BPJS Kesehatan, mengembangkan kebijakan pemberian reward dan punishment kepada dokter spesialis, serta mengimplementasikan manajemen risiko SIMRS. Temuan penelitian ini diharapkan dapat memberikan sumbangan dalam pengembangan kebijakan pengelolaan klaim BPJS Kesehatan di RSU HGA.

---

This research was motivated by the occurrence  of pending claims of  BPJS Kesehatan inpatients at Hasanah Graha Afiah General Hospital (RSU HGA) in the service month of January to December 2022 as many as 493 files from a total of 5,603 files (8.8%). The total bills that experienced delays in claim payment amounted to Rp3,924,719,300 from the total submitted Rp27,912,112,900 (14.06%). The occurrence of pending claims  at HGA Hospital should not occur or can be minimized if claims management can be managed properly. Therefore, this study aims to identify the causes  of pending claims of  BPJS Kesehatan inpatients at HGA General Hospital, as well as provide alternative solutions for managing BPJS Kesehatan inpatient claims at HGA General Hospital. This research is a case study research with a qualitative approach. Data collection was carried out at the Casemix Unit, Inpatient Installation, and Medical Record Installation of HGA Hospital, from April to May 2023. Data sources include primary data and secondary data. Primary data are taken by means of in-depth interviews and observations, while secondary data through document review and literature review. The results showed a picture of pending claims for BPJS Kesehatan inpatients at HGA Hospital in 2022, including those  related to filling out medical resumes (33.1%), BPJS Kesehatan confirmation requests related to medical problems and coding (33.1%), incomplete claim support files (17.6%), inaccuracy in providing medical action codes (3.6%), primary (2.8%) and secondary (2.1%) diagnoses, claims administration discrepancies (3.5%), and outbreak cases claimed to BPJS Kesehatan (4.2%). There was a delay in submitting BPJS Kesehatan claims by HGA Hospital to BPJS Kesehatan with an average delay of 5.7 days. Pending claims and  delays in submitting HGA hospital claims are caused by input and process factors.  Input factors include man factors, namely related to the number and competence of human resources, money, namely the availability of  staff training funds, methods, namely the availability of  internal hospital regulations, and machines, namely hospital information systems. Meanwhile, process factors include the completeness and timeliness of filling out medical resumes, the lack of attaching supporting evidence for claim files, the accuracy of providing disease codes and procedures, requests for confirmation by BPJS Kesehatan verifiers related to medical problems and coding, and claim administration. The researcher suggested to the management of HGA Hospital to conduct a review of the Workload Analysis (ABK) of the Casemix Unit and the placement of coder staff positions, improve the competence of officers through training both internal and external, develop information systems owned by the hospital for socialization, monitoring and evaluation purposes related to BPJS Kesehatan claim management, develop reward and punishment policies to specialists, as well as implementing SIMRS risk management. The findings of this research are expected to contribute to the development of BPJS Kesehatan claim management policies at HGA General Hospital."

"Pemenuhan jaminan kesehatan dari negara sebagai hak warga negara dilaksanakan berdasarkan ketentuan klaim yang diajukan oleh pihak rumah sakit kepada BPJS berdasarkan pelayanan yang telah diberikan kepada pasien. RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo (RSCM) menunjukkan terdapat klaim perawatan pasien yang tertunda dengan nilai yang besar pada tahun 2019. Studi ini merupakan penelitian deskriptif analitik yang dilaksanakan untuk mencari akar masalah penundaan pembayaran klaim perawatan pasien usia lanjut. Menggunakan metode purposive sampling pada penundaan pembayaran perawatan pasien usia lanjut pada periode Juli–Desember 2019. Pengumpulan data didapat melalui metode, observasi, tinjauan pustaka, telaah dokumen, dan wawancara mendalam dengan informan yang terlibat dalam manajemen klaim. Hasil menunjukkan masalah yang menyebabkan terjadinya penundaan pembayaran klaim mencakup kualitas resume medis dan kesalahan dalam proses coding, kebijakan yang sulit dimengerti oleh pelaksana, kurang pelatihan, kurangnya staf, instrumen peninjauan kelengkapan berkas klaim dan proses perbaikannya yang belum dibuat, keterbatasan akses terhadap kebijakan, dan aplikasi pemantauan proses klaim yang belum dibuat. Dengan demikian, pembuatan sistem IT manajemen klaim sesuai dengan instruksi kerja berdsasarkan regulasi yang dipakai menjadi saran utama diikuti dengan diklat sosialisasi media informasi perjanjian bersama BPJS.

---

Fulfillment of health insurance from the state as a citizen's right is carried out based on the provisions of the claims submitted by the hospital to BPJS based on the services provided to patients. National Hospital Dr. Cipto Mangunkusumo (RSCM) shows that there are claims of delayed patient care with a large value in 2019. This study is an analytical descriptive study conducted to find the root of the problem of delaying payment of claims for treatment of elderly patients. Using a purposive sampling method to delay payment for elderly patient care in the period July-December 2019. Data collection was obtained through methods, observation, literature review, document review, and in-depth interviews with informants involved in claims management. The results show the problems that cause delays in claim payments include the quality of medical resumes and errors in the coding process, policies that are difficult to understand by the implementer, lack of training, lack of staff, review instruments for the completeness of claim files and the process of repairing claims that have not been made, limited access to policies, and claim process monitoring application that has not been made. Thus, the creation of a claim management IT system in accordance with work instructions based on the regulations used is the main suggestion followed by education and training on media information dissemination of the joint BPJS agreement."

"Skripsi ini membahas terkait gambaran proses klaim program jaminan kesehatan non JKN pada Unit Pengeolola Jaminan Kesehatan (UP Jamkesjak) Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta. Penelitian ini merupakan penelitian kualitatif dengan metode pengumpulan data yaitu wawancara mendalam, telaah dokumen, dan observasi. Hasil penelitian menunjukkan bahwa input Sumber Pendanaan, Standar Operasional Prosedur, Kebijakan dan Sarana Prasarana sudah cukup baik untuk mendukung proses klaim, lalu untuk Sumber Daya Manusia, Sistem Informasi SIJAKA masih kurang dari segi jaringan internet dan sering terjadi error serta kurangnya Kelengkapan Berkas Klaim. Pada bagian proses terdapat masalah yaitu masih ditemukan berkas klaim yang tidak lengkap dan tidak sesuai sehingga hasil verifikasi menjadi pending, selain itu juga masih terdapat masalah saat menerbitkan BAHV seperti salah tanggal, lalu pengumpulan draft BAHV yang mendekati deadline. Pada bagian output sudah cukup tepat dalam pembayaran klaim namun masih ditemukan beberapa keterlambatan yang disebabkan oleh faktor-faktor yaitu ketidaklengkapan berkas klaim yang diajukan oleh Rumah Sakit, kurangnya tenaga verifikator medis, dan aplikasi SIJAKA yang sering error karena jaringan internet. Untuk menanggulangi jaringan internet SIJAKA yang error dibantu oleh tenaga ahli teknologi informasi.

---

This thesis discusses the description of the process of non-JKN health insurance program claims at the Health Insurance Management Unit (UP Jamkesjak) of the DKI Jakarta Provincial Health Office. This research applied qualitative methods, including namely indepth interviews, document review, and observation. The results showed that the inputs of Funding Sources, Standard Operating Procedures, Policies and Infrastructure were good enough to support the claims process, then for Human Resources, the SIJAKA Information System is still lacking in terms of internet network and frequent errors and lack of Completeness of Claim Files. In the process section there are problems, namely finding incomplete and inappropriate claim files so that the verification results are pending, besides that there are also problems at the time of issuance of the BAHV such as the wrong date, then the submission of the BAHV draft is approaching the deadline. The output section is sufficiently precise in paying claims, but there are still some delays caused by factors namely incomplete claim files submitted by the Hospital, lack of medical verifiers, and the SIJAKA application which often has errors due to the internet network. To overcome the error in the SIJAKA internet network, information technology experts assisted."

"Dewasa ini industri asuransi telah menjelma sebagai salah satu pilar utama perekonomian modern. Perananan sektor asuransi kian signifikan seiring dengan arus globalisasi dan liberalisasi perdagangan,akselerasi inovasi teknologi dan proses difusinya,serta deregulasi berbagai sektor finansial dan pasar riil. Akan tetapi ditengah perjalanan di dapat beberapa kendala - kendala yang dihadapi oleh pemegang polis, seperti prosedur penyelesaian,kendala di dalam mengurus klaim serta bentuk penyelesaian klaim kurang dipahami. Prosedur penyelesaian yang ditempuh oleh para pihak mengacu pada ketentuan pasal 23 ayat 1 PP No.73 Tahun 1992. Adapun bentuk penyelesaian kendala adalah dengan menyerahkan dokumen - dokumen pendukung sebagaimana yang diatur dalam Pasal 8 butir M Keputusan Menteri Keuangan No.422/KMK.06/2003. Sedangkan bentuk penyelesaian kendala yang ditempuh oleh para pihak adalah musyawarah kekeluargaan,serta jika tidak ada kata sepakat maka ditempuh dengan penyelesaian melalui Badan Arbitrase Nasional Indonesia (BANI).

---

Insurance industry currently has emerged as one of the main pillars of modern economy. increasingly significant role of the insurance sector in line with current globalizm liberalism and trade, technological innovation and accelerate the diffusion process, and deregulation of the financial sector and the real market. But on the way to some of the constraints faced by the policyholder, such as settlement procedures, difficulties in managing the claim and claim settlement is less understood. The resolution procedures adopted by the parties refer to the provisions of article 23 paragraph 1 of Government Regulation No. 73 year 1992. Form of constraint solving is to hand over documents - supporting documents as stipulated in article 8 M clause in the decision of the Minister of Finance of the number 422 in 2003. While the form of constraint resolution adopted by the parties is a family consultation, and if no agreement is reached by settlement through national arbitration bodies Indonesian (BANI)."

"Hasil survei kepuasan peserta BPJS Kesehatan terhadap pelayanan klinik yang dilakukan pada tahun 2014 mencapai sekitar 80% dan melampaui target Road Map Menuju Jaminan Kesehatan Nasional. Namun, masih banyak keluhan yang disampaikan peserta BPJS Kesehatan seperti yang tertera pada laporan YLKI, situs resmi Kemenpan, dan lain-lain mengenai tidak terpenuhinya harapan mereka. Sehingga, perlu diketahui tingkat harapan peserta BPJS Kesehatan beserta determinan harapan mereka. Penelitian ini bertujuan untuk mendapatkan informasi mengenai determinan harapan peserta BPJS Kesehatan terhadap layanan di Klinik Pratama Kota Depok Periode Mei Tahun 2016. Penelitian ini mengkombinasikan antara penelitian kualitatif dengan penelitian kuantitatif. Desain penelitian ini adalah sequential exploratory yang diawali dengan penelitian kualitatif untuk mengeksplorasi fenomena dan kemudian dilanjutkan dengan penelitian kuantitatif. Informan pada penelitian kualitatif adalah 12 orang dan responden pada penelitian kuantitatif adalah 203 orang. Hasil penelitian ini adalah tidak ada hubungan antara jenis kelamin, umur, dan pekerjaan dengan tingkat harapan peserta BPJS terhadap layanan di klinik pratama Kota Depok periode Mei tahun 2016. Sedangkan, variabel yang memiliki hubungan dengan tingkat harapan peserta BPJS terhadap layanan di klinik pratama Kota Depok periode Mei tahun 2016 antara lain, pendidikan, personal needs, word-of-mouth, dan past experience. Faktor yang paling dominan mempengaruhi tingkat harapan peserta BPJS terhadap layanan di klinik pratama Kota Depok periode Mei tahun 2016 adalah personal needs. Artinya, apabila frekuensi kunjungan Peserta BPJS Kesehatan untuk berobat ke suatu klinik ketika sakit semakin tinggi, maka skor harapan peserta BPJS Kesehatan akan naik semakin tinggi.

---

The result of BPJS customer satisfaction survey in primary clinic in 2014 was 80%, which means it achieved Road Map to Jaminan Kesehatan Nasional target. However, there are still many complaints from the BPJS customer as shown in YLKI report and in Kemenpan official website regarding unfulfillment of their expectation. Therefore, we needs to know the determinants and their level of expectation.

This study aim to determine information about the determinant of member of BPJS Kesehatan expectation to the service of primary clinic in Depok City period May 2016. This study is combined qualitative and quantitative study. Design of this study is sequential exploratory, which is started by qualitative study to explore the phenomena and then followed by quantitave study. Number of informan in qualitative study is 12 and number of respondent in quantitative study is 203.

The result of this study is there is no correlation between gender, age, and occupation with the level of respondent expectation. There is correlation between level of education, personal needs, word-of-mouth, and past experience with the level of respondent expectation. The most dominant factor that influences the level of respondent expectation is personal needs, which means the higher respondent frequency to visit primary clinic to get treatment when sick, the higher level of respondent expectation."

"Manajemen klaim memiliki fungsi yang sangat penting, yaitu pada pembayaran atas pelayanan kesehatan yang telah diberikan menggunakan asuransi (BPJS Kesehatan). Unit ini menentukan arus kas keuangan rumah sakit dan menentukan suatu klaim harus segera dibayar, ditunda maupun ditolak. Penelitian ini menggunakan metode literature review yang membahas faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya pending claim BPJS Kesehatan di rumah sakit. Tujuan dari penulisan ini adalah untuk mendapatkan gambaran pelaksanaan dan faktor-faktor apa saja yang dapat mempengaruhi terjadinya pending claim BPJS Kesehatan di rumah sakit serta upaya untuk menguranginya. Untuk memperoleh literatur yang layak uji, dilakukan tinjauan literatur menggunakan pedoman PRISMA. Kemudian didapatkan 15 penelitian yang layak uji. Hasil penelitian ini adalah 6 faktor yang mempengaruhi terjadinya pending claim BPJS Kesehatan di rumah sakit, yaitu faktor sumber daya manusia, kebijakan/SOP, sarana dan prasarana, administrasi klaim, faktor eksternal, dan evaluasi. Faktor administrasi klaim merupakan faktor terbanyak yang menyebabkan terjadinya pending claim di rumah sakit. Rumah sakit sudah melakukan upaya untuk mengurangi ternyadinya pending claim BPJS Kesehatan, tetapi masih banyak berkas klaim yang dikembalikan oleh BPJS Kesehatan. Untuk itu, rumah sakit juga perlu membuat strategi dan melaksanakan secara berkelanjutan untuk mengurangi dampak yang dapat ditimbulkan.

---

Claim management has a very important function, including payment for health services that have been provided using insurance (BPJS of health). This unit determines the financial cash flow of the hospital and determines a claim must be paid immediately, postponed or rejected. This study use a literature review method that discuss factors related to pending claim BPJS at the hospital. The purpose of this study is to get an overview of the implementation and what factors are related to pending BPJS claim and efforts to reduce them. In order to acquire a proper literature test, a literature review was conducted using PRISMA guidelines. The search found 15 studies that eligible for the study.The 15 studies showed factors related to pending claim at hospital were human resource, policy, facilities and infrastructure, claim administration, external factor and evaluation. Claim administration factor more likely appeared as cause for pending BPJS claim. The hospitals have made efforts to reduce pending BPJS claim, but there are still many claim files returned by BPJS Health. For this reason, the hospitals also must create strategies and implement sustainably to overcome the impact caused by pending BPJS claim.

"