Hasil Pencarian  ::  Simpan CSV :: Kembali

"Jumlah lanjut usia dengan Penyakit Pam Obstruktif Kronik yang melakukan perjalanan penerbangan jarak tempuh lama seperti jemaah Haji semakin banyak. Kondisi lingkungan di ketinggian meningkatkan risiko kejadian hipoksia pada lanjut usia dengan PPOK. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengevaluasi pengaruh latihan fisik Apolap (Aerobik, Peregangan Otot, dan Latihan Pemapasan) secara teratur pada lanjut usia dengan penyakit pam obstruktif kronik sebagai persiapan penerbangan jarak tempuh lama. Sebanyak 20 orang lanjut usia dengan diagnosis PPOK yang datang ke Poliklinik RSAU dr. Esnawan Antariksa diberikan latihan fisik Apolap tiga kali seminggu selama 4 minggu. Pemeriksaan spirometri, saturasi oksigen, dan nilai CAT dilakukan sebelum dan sesudah intervensi. Dari 20 responden, 17 pasien menyelesaikan peneiirian. Hasil penelitian menunjukan latihan fisik Apolap tidak menunjukan basil berma1cna pada variabel spirometri FEVI (p=O,570) dan FVC (p=0,156) dan menunjukan hasil berma1cna pada variabel saturasi oksigen (p=O,032), dan nilai CAT (p=O,OOO). Latihan fisik Apolap tidak menghasilkan perubahan yang berma1cna pada variabel spirometri (FEVI dan FVC) tetapi menghasilkan perubahan bermakna untuk variabel saturasi oksigen dan nilai CAT.

---

The number of elderly with Chronic Obstructive Pulmonary Disease who travel by plane in a long-haul flight like Hajj pilgrims has increased. High-altitude environment increased the risk of hypoxia in elderly patients with COPD. The aim of this study was to evaluate the influence Apolap physical exercise consists of aerobic, muscle stretching, and breathing exercise in elderly patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease as a long-haul flight preparation. A total of 20 elderly patients diagnosed wih COPD in RSAU dr. Esnawan Antariksa joined Apolap physical exercise three times a week for 4 weeks. Spirometry, oxygen saturation, and CAT values were recorded pre- and post- intervention. Out of 20 patients, 17 patients completed the study. A statistically insignificant improvement was recorded for spirometry FEV 1 (p = 0,570) and FVC (p = 0,156) meanwhile statistically significant improvement was recorded for oxygen saturation (p=O,032), and CAT value (p = 0,000)."

"Tujuan : Untuk menilai efikasi latihan intensitas rendah Hairmyres terhadap kapasitas fungsional menggunakan Uji Jalan Enam Menit (UJ6M) dan kualitas hidup menurut St. George's Respiratory Questionnaire (SGRQ) pada penderita Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK).Metode : Studi intervensi pre-eksperimental pra dan pasca perlakuan pada satu kelompok. Sampel dilatih senam Hairmyres selama delapan minggu, 5 kali per minggu, 2 kali dihadapan peneliti. Data UJ6M diambil sebelum, pada empat minggu dan akhir latihan, data SGRQ diambil sebelum dan sesudah latihan .Tempat : RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo dan RSU Persababatan.Subyek : Didapat 17 pasien PPOK sedang dan berat yang mengikuti latihan, tiga orang gugur sehingga sisa 14 orang dari minimum sampel delapan orang.Hasil : Selisih rerata jarak UJ6M antara awal dan akhir perlakuan dan antara minggu keempat dan akhir perlakuan menunjukkan perbedaan sangat bermakna (p=0,000), selisih antara awal dan minggu keempat perlakuan menunjukkan perbedaan bermakna (p=0,016). Selisih rerata nilai SGRQ pada awal dan akhir perlakuan menunjukkan perbedaan bermakna pada komponen Aktivitas, Dampak dan Total (p<0,05), sedangkan pada komponen Gejala tidak didapat perbedaan bermakna (p>O,05).Kesimpulan : Kapasitas fungsional berdasarkan UJ6M dan kualitas hidup menurut SGRQ pada pasien PPOK meningkat secara sangat bermakna setelah melakukan senam Hairmyres.Kata kunci : PPOK, Latihan intensitas rendah, UJ6M, SGRQ.

---

Objective : To evaluate the efficacy of low-intensity Hairmyres exercises on the functional capacity using Six Minutes Walking Test (6MWT) and quality of Life according to St. George's respiratory questionnaire (SGRQ) on Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) patients.

Method : Pre-experimental intervention, before and after on one subject group. Samples use Hairmyres exercise for eight weeks, 5 times a week, of which two are done in front of the researcher. 6MWT is taken pre, on week four, and post exercise periods. SGRQ is taken pre and post exercise periods.

Location : RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo and RSU Persahabatan.

Subject : 17 moderate to severe COPD patients participated in the study. Three dropped out leaving 14 patients out of eight minimum samples.

Result : Mean difference of 6MWT between pre and post intervention, and between fourth week and post intervention shows highly significant results (p=0.000). Mean difference between pre and fourth week intervention shows significant results (p=0.016). Mean difference of SGRQ between pre and post intervention shows significant results on Activity, Impact and Total components (p0.05)

Conclusion : The functional capacity based on 6MWT and quality of life according to SGRQ on COPD patients significantly increases after doing Hairmyres exercises.

Key words : COPD, low-intensity exercise, 6MWT, SGRQ"

"Latar Belakang: Penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) adalah suatu penyakit pernapasan akut yang ditandai dengan penurunan fungsi paru disertai gejala sesak, batuk dan produksi sputum. Otot inspirasi seringkali terlibat dan mengalami kelemahan serta kelelahan akibat adanya hiperinflasi. Kelemahan otot inspirasi sangat berperan pada kejadian sesak sehingga mengurangi kapasitas latihan pada pasien PPOK. Selain itu, Latihan penguatan otot inspirasi menggunakan Inspiratory Muscle Trainer (IMT) diketahui dapat meningkatkan kekuatan otot inspirasi, namun belum terdapat penelitian yang menilai efektifitasnya dalam meningkatkan kecepatan berjalan dengan uji jalan 4 meter pada pasien PPOK. Tujuan: Untuk mengetahui efek latihan penguatan otot inspirasi dengan menggunakan IMT terhadap kecepatan berjalan menggunakan uji jalan 4 meter pasien PPOK. Metode: Penelitian ini adalah studi intervensional prospektif untuk menilai kecepatan berjalan pasien PPOK setelah pemberian program latihan dengan IMT selama 8 minggu. Subjek penelitian adalah pasien PPOK kelompok GOLD A hingga D yang berobat jalan ke Poliklinik Divisi Pulmonologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam dan Departemen Rehabilitasi Medik. Latihan IMT dilakukan di rumah selama 8 minggu, dengan dosis awal 30% PImax yang ditingkatkan 10% setiap 2 minggu hingga mencapai 60% PImax. Nilai PImax, kecepatan berjalan dan sesak dengan skala BORG dinilai setiap 2 minggu.Hasil: Dari total 13 subjek, hampir seluruhnya berjenis kelamin laki-laki dengan proporsi 92,3%. Nilai rerata usia subjek pada penelitian ini adalah 64,92 (SB 8,713) tahun. Terdapat peningkatan kecepatan berjalan dari 1,59 (SB 0,32) meter/detik hingga 1,74 (SB 0,49) meter/detik dan nilai PImax dari 58,50 (SB 19,70) cmH2O hingga 67,02 (SB 19,88) cmH2O setelah menjalani 8 minggu latihan IMT. Simpulan: Terdapat peningkatan yang secara klinis bermakna pada kekuatan otot inspirasi dan kecepatan berjalan pasien PPOK dengan uji jalan 4 meter setelah menjalani latihan penguatan otot inspirasi dengan Inspiratory Muscle Trainer selama 8 minggu. Latihan IMT dapat diberikan sebagai terapi tambahan pada program rehabilitasi paru pasien PPOK.

---

Background: Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is a respiratory illness characterized by reduced pulmonary function that is accompanied by dyspneu, chronic cough and sputum production. The inspiratory muscles are frequently involved in the disease process due to hyperinflation., resulting in weakness and increased fatigability. Inspiratory muscle weakness has an important role in the manifestation of dyspneu, therefore reducing exercise tolerance in COPD patient. Strength training to inspiratory muscle has been shown to improve inspiratory muscle strength, however there has not been any literature measuring its effectiveness on gait speed using four meter lane in COPD patient. Aim: To find the effect of inspiratory muscle strengthening using Inspiratory Muscle Trainer (IMT) on four meter gait speed in COPD patient. Methods: This is a prospective interventional study to evaluate gait speed in COPD patient after undergoing IMT training for 8 weeks. The subjects in this study are patient with COPD GOLD A to D visiting the pulmonary clinics in the department of internal medicine and medical rehabilitation. IMT training was performed as a home program exercise for 8 weeks, with initial dose of 30% PImax and improved by 10% every 2 weeks, reaching to maximal dose of 60% PImax at the end of 8 weeks training. PImax, gait speed and dyspneu using BORG scale was measured every 2 weeks during follow up.Result: From a total of 13 subjects, almost all subjects are male (92,3%) and mean age was 64,92 (SD±8,713) years. There was an increase of gait speed from 1,59 (SD±0,32) to 1,74 (SD±0,49) meter/second and PImax from 58,50 (SD±19,70) to 67,02 (SD±19,88) cmH2O after 8 weeks IMT training. However, there was no improvement in dyspneu symptoms from BORG scale assessment. Conclusion: IMT training for 8 weeks resulted in clinical improvement of inspiratory muscle strength and 4 meter gait speed in moderate to very severe COPD patient. IMT training can be considered as an addition to pulmonary rehabilitation program in COPD patient."

"Gangguan fungsi seksual dapat terjadi pada laki-laki di segala usia, suku dan latar belakang budaya. Diperkirakan lebih dari 152 juta laki-laki di dunia menderita disfungsi ereksi pada tahun 1995 dan jumlahnya terus meningkat sehingga diperkirakan akan mencapai 322 juta di tahun 2025. Pengetahuan tentang fisiologi, patofisiologi fungsi seksual laki-laki dan melode diagnostik serta pengobatan dalam 3 dekade terakhir mengalami kemajuan bermakna. Keterlibatan fisiologi, sifat dan elemen-elemen yang terlibat dalam respons seksual normal dan aktiviti fungsional struktur penis telah berhasil diketahui. Mekanisme pasti komponen sistem saraf yang terlibat dalam proses ereksi jugs telah dapat dimengerti. Dalam bidang patofisiologi perkiraan kontribusi relatif faktor psi kogenik dan organik diketahui menjadi penyebab disfungsi ereksi pada laki-laki serta banyak faktor risiko yang menjadi penyebab disfungsi ereksi berhasil diidentifikasi. Pemeriksaan fisis dan laboratorium berkembang dengan pesat dengan berbagai pemeriksaan psikometri, hormonal, vaskular dan neurotogis.Pedoman yang dikeluarkan oleh Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI) tahun 2003 menyatakan PPOK adalah penyakit paru obstruktif kronik yang ditandai dengan hambatan aliran udara di saluran napas yang tidak sepenuhnya reversibel. Hambatan aliran udara ini bersifat progresif dan berhubungan dengan respons inflamasi paru terhadap partikel atau gas beracun dan berbahaya. Pertambahan jumlah perokok, perkembangan industrialisasi dan polusi udara akibat penggunaan slat transportasi meningkatkan jumlah penderita PPOK dan menimbulkan masalah kesehatan. Diperkirakan 14 juta orang menderita PPOK di Amerika Serikat pada tahun 1991, meningkat 41,5 % dibandingkan tahun 1982 sedangkan mortalitinya menduduki peringkat ke-4 penyebab kematian terbanyak yakni 18,6 per 100.000 penduduk pada tahun 1991 dan angka kematian ini meningkat 32,9 % dari tahun 1979 sampai 1991. Laki-laki dan perempuan mempunyai angka mortaliti yang sama sebelum usia 55 tahun sedangkan laki-laki usia 70 tahun angka kematian meningkat dua kali dari perempuan. Studi pada 12 negara di Asia Pasifik oleh Chronic Obstructive Pulmonary Disease Working Group mendapatkan prevalens PPOK bervariasi mulai dari 3,5% di Hong Kong dan 6,7% di Vietnam sedangkan di Indonesia sebesar 5,6%. World Health Organization (WHO) memperkirakan prevalens PPOK akan meningkat pada tahun 2020 dari peringkat 12 ke 5 penyebab penyakit tersering di seluruh dunia.Koitus merupakan proses alamiah dan dibutuhkan manusia. Penyakit kronik selain mengganggu kemampuan menikmati hidup jugs mengganggu fungsi seksual. Disfungsi ereksi yang terjadi berkisar dari gangguan kecii sampai bencana bagi keluarga. Hudoyo dkk. menemukan disfungsi ereksi pada penderita PPOK mencapai 62,5%. Selama ini layanan medis dalam penanganan penderita PPOK terbatas pada keluhan-keluhan penderita yang berhubungan dengan sesak napas, faktor-faktor penyulit dan komplikasinya sedangkan masalah psikososial kurang mendapat perhatian. Walaupun masalah psikososial secara langsung tidak mempengaruhi angka harapan hidup, tetapi kondisi ini sangat mempengaruhi kualiti hidup penderita beserta pasangannya."

"Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) merupakan penyebab kematian nomor 4 di dunia. PPOK mengganggu proses masuk dan keluarnya udara sehingga dapat menimbulkan gejala seperti batuk, sesak, dan produksi sputum berlebih. Aktivitas fisik penting untuk pasien PPOK. Aktivitas fisik dapat mengurangi risiko hospitalisasi dan mortalitas. Tujuan penelitian ini, yaitu melihat gambaran karakteristik dan aktivitas fisik pada pasien PPOK. Penelitian ini menggunakan desain penelitian cross-sectional pada 200 responden dengan teknik purposive sampling. Alat pengumpulan data menggunakan International Physical Activity Questionnaire (IPAQ) untuk aktivitas fisik. Hasil penelitian didapatkan 66 orang (33%) aktivitas fisik ringan, 74 orang (37%) aktivitas fisik sedang, dan 60 orang (30%) aktivitas fisik berat. Pada 200 orang responden yang mengikuti penelitian ini paling banyak melakukan aktivitas fisik sedang, sehingga mayoritas responden aktivitas fisiknya terpenuhi. Pada aktivitas fisik ringan disarankan untuk menggunakan bronkodilator sebelum beraktivitas atau mengikuti rehabilitasi paru sehingga dapat meningkatkan aktivitas fisik.

---

Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is the fourth leading cause of death in the world. COPD interferes with air entry and discharge, causing symptoms such as coughing, dyspnea, and excessive sputum production. Physical activity is important for COPD patients. Physical activity could reduce the risk of hospitalization and mortality. This study is aimed to describe the characteristic of physical activity on patients with COPD. Its design was cross-sectional with 200 samples and selected through purposive sampling technique. Physical activity were identifies using International Physical Activity Questionnaire (IPAQ). The results showed there were 66 patients (33%) who had mild physical activity, 74 patients (37%) with moderate, and 60 patients (30%) which had severe physical activity. This study found that the majority of patients had a good physical activity. This study reccomends patients with mild physcial activity uses bronchodilator before joining the lung rehabilitation or other activities to improve the intensity of physical activity."

"Latar belakang: Eksaserbasi PPOK berhubungan dengan dampak yang cukup besar pada kualitas hidup dan aktivitas sehari-hari. Mayoritas pasien mengalami setidaknya satu eksaserbasi per tahun dan eksaserbasi telah dikaitkan dengan penurunan progresif dalam VEP1 dan dengan laporan yang berbeda-bedaada ketidakpastian apakah eksaserbasi meningkatkan tingkat penurunan fungsi paru.Metode: Penelitian ini penelitian deskriptif dengan metode potong lintang yang menganalisis hasil spirometri pada pasien PPOK dan membandingkan dengan data spirometri tahun sebelumnya dan melihat perubahan VEP1. Jumlah sampel keseluruhan penelitian ini adalah 100 pasien yang sudah terdiagnosis PPOK dan rutin kontrol ke poli asma/PPOK RS persahabatan dari tahun 2011sampai 2013. Hasil: Sebanyak 100 subjek diambil untuk penilitian ini. Sebagian besar pasien adalah laki-laki , 96 % ( n = 96 ) . Usia rata-rata adalah 66,5 tahun ( SD ± 7 tahun dan 95 % CI ) BMI subjek adalah 22.88 ( SD ± 3,95 & 95% CI ). Status merokok adalah; bekasperokok ( 89 %, 95 % CI ), merokok 3 %, dan 8 % yang tidak pernah merokok. Keparahan penyakit berdasarkan GOLD adalah; Derajat ringan 7 %, Sedang 45 %, berat 41% dan sangat berat 7 %. Penurunan VEP1terlihat pada 73 % subjek ( n = 73 ) dan penurunan VEP1 rata-rata 117mL per tahun. Subjek dalam penelitian kami ditemukan eksaserbasi tingkat tahunan rata-rata 2,4 per tahun. Kami idak menemukan korelasi yang bermakna dengan jumlah eksaserbasi dengan jumlah eksesabasi( p = 0,005) dan terdapat korelasi yang bermakna dengan jumlah eksaserbasi dan tingkat keparahan penyakit (p = 0,005 ). Kami tidak menemukan korelasi penurunan VEP1 dengan BMI (p = 0,602 ), Indeks Brinkman (p = 0,462) atau komorbiditi. Kesimpulan: Penilitian ini terdapat hubungan yang bermakna dengan penurunan VEP1 dan tingkat keparahan penyakit dengan frekuensi eksaserbasi. Kami tidak menemukan hubungan yang bermakna dengan jumlah eksesabasi dengan BMI, Brinkman Index atau komorbiditi.

---

Introduction: Exacerbations of COPD are associated with considerable impact on quality of life and daily activities. The rate at which exacerbations varies greatly between patients. Majority of patients experience at least one exacerbation per year and exacerbations have been linked to a progressive decline in FEV1and with varying reports there is uncertainty as to whether exacerbations increase the rate of decline in lung function.

Method: We conducted a descriptive, cross-sectional study on COPD patients who were on regular follow up at our hospital since 2011. Spirometry at enrollment was compared with previous year’s spirometry and event-based exacerbations were inquired from the patient and from inpatient and outpatient hospital medical records.

Result: A total of 100 patients were included in the study. Majority of patients were males, 96% (n= 96). The mean age was 66.5 years (SD ±7 years and 95% CI) The BMI of the subjects was 22.88 (SD± 3.95 & at 95% CI). Smoking status of the subjects were; past smokers (89%, 95% CI), current smokers, 3%, and 8% who never smoked. Disease severity per GOLD were; Mild disease 7%, Moderate 45%, Severe 41% and very Severe 7%. Decline in FEV1 was observed in 73% subjects (n=73) and a mean decline of 117mL/year. Subjects in our study reported 288 exacerbations during the study with a mean annual exacerbations rate of 2.4 per year. FEV1 decline hada significant correlation with number of exacerbations (p=.0005) and also there was significant relationship with disease severity (p=0.005). We did not find a correlation of decline in FEV1 with BMI (p=.602), Index Brinkman (p=.462) or comorbidities.

Conclusion: There was a significant correlation with decline in FEV1 and disease severity with the total number of exacerbations. We also found a significant correlation with disease severity as per GOLD stage,however, we did not find a significant correlation between BMI, Brinkman Index or the comorbidities of the subjects with number of exacerbations."

"Penyakit Paru Obstruktif Kronik PPOK merupakan penyakit dengan penurunan fungsi paru, yang melibatkan stres oksidatif pada patogenesisnya. Likopen diketahui merupakan salah satu karotenoid utama pada jaringan paru dengan aktivitas antioksidan sangat kuat. Penelitian potong lintang ini dilakukan di RSUP Persahabatan, Jakarta Timur, melibatkan 47 subjek dengan tujuan mengetahui korelasi antara kadar likopen serum dengan fungsi paru pada penderita PPOK. Karakteristik subjek dan asupan likopen didapatkan melalui wawancara menggunakan food frequency questionairre FFQ semi-kuantitatif. Kategori diagnosis PPOK didapatkan dari rekam medis atau wawancara. Status gizi ditentukan berdasarkan Indeks Masa Tubuh IMT , fungsi paru ditentukan menggunakan spirometri, dan kadar likopen serum diukur dengan High Performance Liquid Chromatography HPLC . Semua subjek laki-laki, terbanyak berusia ge;60 tahun, hampir separuh bekas perokok berat, 51 berstatus gizi normal. Asupan likopen 4.407 256 ndash;18.331 mg/hari, lebih rendah daripada asupan orang sehat. Kadar likopen serum 0,57 0,25 mmol/L, setara dengan orang sehat. Terdapat korelasi positif p=0,001; r=0,464 antara kadar likopen serum dengan VEP1/KVP, namun tidak terdapat korelasi kadar likopen serum dengan VEP1/Prediksi dan KVP/Prediksi.

---

Chronic Obstructive Pulmonary Disease COPD is a disease with decreasing pulmonary function, involving oxidative stres on its pathogenesis. Lycopene is one of the main carotenoids in lungs, with very potent antioxidant property. This cross sectional study was conducted at Persahabatan Hospital Jakarta, involving 47 subjects, aiming to investigate the correlation between serum lycopene level and lung function in COPD subjects. Interview was used to assess subjects rsquo characteristics and lycopene intake using semi quantitative food frequency questionnaire FFQ . COPD grouping was gathered from medical records or interview. Body mass index BMI was used to determine nutritional status, lung function test conducted by spirometry, while lycopene serum level was assessed using High Performance Liquid Chromatography HPLC method. All subjects were male, majority ge 60 years old, almost half ex heavy smokers, about 51 were in normal nutritional status. Lycopene intake was 4,407 256 ndash 18,331 mg day, lower compared to healthy subjects rsquo . Serum lycopene level was 0.57 0.25mmol L, similar to normal level in healthy individuals. There was a correlation p 0.001 r 0.464 between serum lycopene level and FEV1 FVC, but no correlations between serum lycopene level and FEV1 , neither was FVC . "

"Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) merupakan penyebab utama morbiditi dan mortaliti penyakit kronik, dilaporkan PPOK menjadi penyebab kematian keempat di dunia dan diperkirakan prevalens dan mortalitinya akan terus meningkat pada dekade mendatang. Tahun 2020 diperkirakan PPOK akan menempati urutan ketiga penyebab kematian dan urutan kelima penyebab hilangnya disability adjusted life years (DALYs) di dunia. Pertambahan jumlah perokok, perkembangan industrialisasi dan polusi udara akibat penggunaan slat transportasi meningkatkan jumlah penderita PPOK dan menimbulkan masalah kesehatan.Pedoman yang dikeluarkan oleh Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI) tahun 2003 menyatakan bahwa PPOK adalah Penyakit Paru Obstruktif Kronik yang ditandai dengan hambatan aliran udara di jalan napas yang tidak sepenuhnya reversibel. Hambatan aliran udara ini bersifat progresif dan berhubungan dengan respons inflamasi paru terhadap partikel atau gas beracun dan berbahaya.Penurunan fungsi paru pada PPOK lebih progresif dibandingkan paru normal pertahunnya, penurunan tersebut akan diperburuk oleh eksaserbasi. Eksaserbasi pada PPOK harus dapat dicegah dan ditangani semaksimal mungkin untuk mengurangi perburukan fungsi paru. Eksaserbasi ditandai dengan sesak, batuk dan produksi sputum atau perubahan warna sputum yang meningkat dibandingkan keadaan stabil sehari-hari. Penatalaksanaan PPOK bertujuan untuk mengurangi gejala penyakit, mencegah eksaserbasi berulang, memperbaiki dan mencegah penurunan fungsi paru set-La meningkatkan kualiti hidup penderita.Penderita PPOK eksaserbasi dapat diberikan pengobatan dengan antibiotik, bronkodilator dan antiinflamasi tetapi untuk menurunkan frekuensi dan lama eksaserbasi memerlukan pemberian mukolitik dan antioksidan sehingga diharapkan dapat memperbaiki fungsi paru. Eksaserbasi PPOK yang berulang tidak berhubungan dengan beratnya penyakit dasar atau beratnya eksaserbasi. Antibiotik secara bermakna menurunkan relaps eksaserbasi."