Hasil Pencarian  ::  Simpan CSV :: Kembali

"Studi kasus serial ini bertujuan untuk memberikan tatalaksana nutrisi pada pasien kanker kepala dan leher yang menjalani terapi kemoradiasi. Status nutrisi seorang pasien kanker merupakan salah satu prediktor dalam menentukan QOL dan survival, tetapi status nutrisi pada kasus serial ini dipengaruhi oleh banyak faktor antara lain metabolisme sel kanker, perubahan metabolisme dalam tubuh, efek samping radiasi, efek samping kemoterapi, serta faktor-faktor lain seperti psikis dan ekonomi. Serial kasus ini merupakan empat pasien kanker kepala dan leher berusia 30-57 tahun yang sedang menjalani kemoradioterapi dan telah mengalami penurunan berat badan bahkan sebelum dilakukan kemoradioterapi. Dalam perjalanan penyakitnya pasien mengalami efek samping terapi yang mempengaruhi status nutrisi pasien. Kebutuhan nutrisi pasien pada kasus serial ini dihitung menggunakan rumus Harris Benedict dengan faktor stres 1,5 dan diberikan protein sebanyak 1,5-2,0 g/kgBB/hari serta lemak 25-30%. Pemberian mikronutrien disesuaikan dengan RDA. Hasil dari kasus serial ini menunjukkan bahwa pasien yang status nutrisinya dapat dipertahankan menghasilkan outcome yang lebih baik daripada pasien yang status nutrisinya menurun. Untuk itu pada kasus keganasan kepala dan leher yang menjalani kemoradiasi sebaiknya diberikan konseling dan terapi nutrisi sejak awal sebelum timbul efek samping kemoradioterapi.

---

This case studies aims to provide nutritional management of head and neck cancer patients undergoing chemoradiation therapy. Nutritional status of a patient's cancer is one of the predictors in determining QOL and survival. Nnutritional status is influenced by many factors, such as cancer cell metabolism, metabolic changes, the side effects of radiation and chemotherapy, as well as other factors such as psychological and economic. This is a case series of four head and neck cancer patients aged 30-57 years who were undergoing chemoradiotherapy and has lost weight even before chemoradiotherapy. In the course of illness of patients experience side effects of therapy affects the nutritional status of patients. Nutritional needs of patients in the case series were calculated using the Harris Benedict formula and stress factor 1.5. Protein was given 1.5 to 2.0 g protein/kgBW/day and 25-30% of fat. Micronutrient was provide as RDA. Results of this case series suggests that the nutritional status of patients who can be maintained produced better outcomes than patients whose nutritional status declined. For it is in the case of head and neck malignancies who underwent chemoradiation should be given counseling and nutrition therapy early before any side effects of chemoradiotherapy."

"Kanker kepala dan leher KKL merupakan penyakit yang berhubungan dengan malnutrisi Massa tumor perubahan metabolik dan efek samping terapi dapat menyebabkan berkurangnya asupan sehingga pasien jatuh pada kondisi malnutrisi Efek samping radiasi dapat berupa mual muntah mukositis xerostomia dan disfagia Tatalaksana nutrisi pada pasien KKL yang menjalani radioterapi bertujuan untuk meningkatkan mempertahankan status gizi mencegah terputusnya terapi meningkatkan kualitas hidup pasien dan meningkatkan angka harapan hidup Tatalaksana nutrisi meliputi pemenuhan kebutuhan makronutrien mikronutrien nutrien spesifik disertai konseling dan edukasi Serial kasus ini membahas tatalaksana nutrisi pada empat kasus KKL stadium IV yang menjalani radioterapi Keempat pasien menjalani skrining metoda malnutrition screening tool MST dengan nilai ge 2 kemudian mendapatkan tatalaksana nutrisi yang sesuai dengan kondisi pasien Kebutuhan basal masing masing pasien dihitung menggunakan rumus Harris Benedict dan kebutuhan total dihitung dengan cara mengalikan kebutuhan basal dengan faktor stres yang sesuai dengan kondisi klinik pasien Kebutuhan protein 1 5 2 5 g kgBB hari dan lemak sebesar 25 30 kebutuhan total sesuai kondisi pasien Pemantauan yang dilakukan mencakup keluhan subjektif klinis dan tanda vital gejala efek samping antropometri dan kapasitas fungsional Berdasarkan hasil pemantauan pada keempat pasien tatalaksana nutrisi yang diberikan dapat meningkatkan jumlah asupan dan meningkatkan berat badan pada pasien 1 2 dan 3 sedangkan pada pasien 4 dapat meminimalkan penurunan berat badan Tatalaksana nutrisi pada keempat pasien juga dapat meningkatkan kapasitas fungsional dan menunjang kelangsungan terapi Sebagai kesimplan tatalaksana nutrisi pada pasien KKL stadium IV yang menjalani radioterapi bersifat individual disesuaikan dengan kondisi metabolik dan efek samping terapi disertai dengan konseling dan edukasi untuk pasien dan keluarga Tatalaksana nutrisi yang baik dapat menunjang kelangsungan terapi pasien sehingga membantu memperpanjang angka harapan hidup pasien

---

Head and neck cancer HNC is a malnutrition related disease Tumor mass metabolic alterations and radiation side effects like nausea vomiting mucositis xerostomia and dysphagia can decrease nutrition intake and leads to malnutrition The aim of nutritional management on HNC patients undergoing radiotherapy is to improve and maintain nutritional status prevent therapy interruption improve and increase patient's quality of life and life expectancy The nutritional management contains of macronutrient micronutrient and nutrition specific along with counceling and education This case series discusses the nutritional management in four cases of stage IV HNC undergoing radiotherapy The patients were screened by malnutrition screening tool MST with score ge 2 then given the provision nutritional management Patients'needs were calculated using the Harris Benedict formula by multiplying basal energy requirement with stress factor according to the patient's condition Protein need were 1 5 2 5 g kgBW and fat 25 30 of total energy requirement matched with metabolic conditions Monitoring includes subjective complaints clinical and vital signs symptoms of treatment's side effects antropometry and functional capacity Based on the monitoring results nutritional management of these four patients could increase dietary intake promote weight loss in patients 1 2 and 3 and minimize weight loss in patient 4 The treatment also could improve the patients'functional capacity and support continuation of radiotherapy Nutritional management of stage IV HNC patients undergoing radiotherapy is individualized tailored to the metabolic conditions and treatment's side effects along with counseling and education to patients and families With an adequate nutritional management it can support the continuity of therapy thus improving the patients'life expectancy"

"Gen P53 atau TP53 merupakan gen yang memicu pembentukan protein tumor p53 yang berfungsi sebagai tumor suppressor. Polimorfisme genetik p53 berpengaruh terhadap erjadinya kanker kepala dan leher (KKL). Penelitian ini bertujuan untuk mengidentifikasi keterkaitan antara polimorfisme gen p53 dengan kanker kepala dan leher di Indonesia. Analisis dengan PCR-RFLP (enzim BstUI) pada 50 sampel penderita KKL dan 50 sampel non KKL untuk melihat polimorfisme gen p53. Persentase distribusi genotip polimorfisme P53 pada sampel KKL sebesar 70% dan pada sampel non KKL sebesar 58%. Terdapat perbedaan bermakna pada distribusi genotip polimorfisme gen p53 antara penderita KKL dengan non KKL (p value = 0.004).

---

The gene P53 or TP53 is a gene that targets the formation of p53 tumor protein that functions as a tumor suppressor. Genetic polymorphism of p53 gene has been associated with the development of head and neck cancer. This study aims to identify the relationship between p53 gene polymorphism with head and neck cancer in Indonesia. Analysis with PCR-RFLP (BstUI enzyme) in 50 samples of head and neck cancer patients and 50 control samples to see p53 gene polymorphism. The percentage of polymorphic genotype in HNC samples is 70% and in non HNC is 58%. There are significant differences in the genotype distribution of p53 gene polymorphisms between HNC patients and non-HNC patients (p value = 0.004)."

"Latar Belakang: Stromal Cell-Derived Factor-1 SDF-1 mengkode protein SDF-1 yang berperan dalam angiogenesis dan metastasis sel kanker. Polimorfisme genetik SDF-1 G801A telah dilaporkan memiliki hubungan dengan kanker kepala leher KKL. Tujuan: Mendeteksi polimorfisme genetik SDF-1 G801A pada penderita KKL dan individu sehat populasi Indonesia. Metode: Sampel DNA tersimpan dari 50 penderita KKL dan 50 individu sehat dianalisis dengan metode PCR-RFLP dengan menggunakan enzim restriksi HpaII serta divisualisasi dengan elektroforesis. Hasil: Polimorfisme genetik SDF-1 G801A terdeteksi sebesar 54 pada kelompok penderita KKL dan 74 pada kelompok individu sehat. Simpulan: Polimorfisme genetik SDF-1 G801A terdeteksi pada penderita KKL dan individu sehat populasi Indonesia.

---

Introduction: Stromal Cell Derived Factor 1 SDF 1 gene encodes SDF 1 protein which plays roles in angiogenesis and metastasis of cancer cell. SDF 1 G801A genetic polymorphism has been reported to have an association with head and neck cancer HNC.

Aims: To detect SDF 1 G801A genetic polymorphism in HNC patients and healthy subjects of Indonesian population.

Methods: Stored DNA samples extracted from blood of 50 HNC patients and 50 healthy subjects were analyzed with PCR RFLP method using HpaII restriction enzyme and visualized by electrophoresis.

Results: There were 54 and 74 SDF 1 G801A genetic polymorphisms detected in HNC samples and healthy subject samples.

Conclusion: SDF 1 G801A genetic polymorphism was detected in HNC patients and healthy subject of Indonesian population."

"Latar belakang: Kanker kepala dan leher KKL di Indonesia prevalensinya cukup tinggi mencapai 4,7 per 100.000 penduduk. Ada penelitian melaporkan ERCC6 G399A sebagai hal baru polimorfisme nukleotida tunggal yang berkaitan dengan kanker rongga mulut. ERCC6 Excision Repair Cross Complementing 6 memiliki peran dalam transkripsi dan perbaikan eksisi nukleotida Nucleotide Excision Repair.Tujuan: Mendeteksi pola polimorfisme gen ERCC6 G399A pada penderita KKL yang dibandingkan dengan individu sehat kontrol.Metode: Studi deskriptif yang dianalisa menggunakan metode PCR-RFLP dengan sample 50 penderita KKL dan 50 individu sehat.Hasil: Presentase polimorfisme pada sampel KKL 78 dan pada kontrol 84.Kesimpulan: Terlihat adanya pola polimorfisme ERCC6 G399A pada penderita KKL namun tidak ada perbedaan bermakna antara distribusi polimorfisme dengan KKL.

---

Background Pevalence of head and neck cancer in Indonesia quite high around 4.7 100,000. A study reported ERCC6 G399A as novel single nucleotide polymorphism associated with oral cancer. ERCC6 Excision Repair Cross Complementing 6 plays a role in transcription and nucleotide excision repair NER.Objective Detect ERCC6 G399A polymorphism in patients with head and neck cancer HNC compared with healthy individuals control.Methods This descriptive study analysed with PCR RFLP method with sample of 50 HNC patients and 50 control patients.Results The precentage of polymorphism in HNC was 78 , and in healthy control was 84 .Conclusion There are ERCC6 G399A polymorphism in HNC but no significant difference between ERCC6 G399A polymorphism and HNC."

"Latar Belakang: Gen E-cadherin CDH1 berperan dalam komunikasi sel untuk memelihara hubungan antar sel. Kehilangan fungsi dari gen CDH1 dapat mempengaruhi perkembangan kanker. Polimorfisme genetik CDH1 -160C>A terdeteksi memiliki hubungan dengan penyakit kanker kepala leher KKL. Tujuan: Mendeteksi polimorfisme genetik CDH1 -160C>A pada penderita KKL dan individu sehat populasi Indonesia. Metode: Sampel DNA tersimpan dari 50 individu sehat dan 50 penderita KKL dianalisis dengan metode PCR-RFLP menggunakan enzim restriksi HincII dan divisualisasi dengan elektroforesis. Hasil: Polimorfisme genetik CDH1 -160C>A terdeteksi pada penderita KKL sebesar 78 dan pada individu sehat sebesar 68. Simpulan: Penelitian ini menunjukkan bahwa polimorfisme genetik CDH1 -160C>A meningkatkan risiko KKL pada populasi Indonesia.

---

Background: E cadherin CDH1 gene plays a role in cell communication to maintain the relationship between cells. Loss of function of CDH1 gene affects the development of cancer. CDH1 160C A polymorphisms have been detected to have a relationship with head and neck cancer HNC.

Objective: To detect CDH1 160C A polymorphisms in HNC patients and healthy subjects of Indonesian population.

Methods: Stored DNA samples of 50 healthy subjects and 50 HNC patients were analyzed by PCR RFLP using HincII restriction enzyme and were visualized by electrophoresis.

Results: Genetic polymorphisms of CDHI 160C A were detected both in HNC patients 78 and in healthy subjects 68.

Conclusion: This study suggested that CDH1 160C A polymorphisms increased HNC risk in Indonesian population."

"Latar belakang: Murine double minute 2 MDM2 merupakan regulator negatif p53. Gen ini memiliki peran penting dalam meregulasi tingkat dan aktivitas p53, yang merupakan tumor supresor. Polimorfisme gen MDM2 SNP309 dengan perubahan basa T menjadi G dilaporkan meningkatkan suseptibilitas kanker kepala leher KKL. Tujuan: Penelitian ini bertujuan untuk melihat pola distribusi polimorfisme gen MDM2 SNP309 pada penderita KKL dan individu sehat di populasi Indonesia. Metode: Teknik PCR-RFLP dilakukan untuk mengidentifikasi polimorfisme gen MDM2 SNP309 pada 50 sampel penderita KKL dan 50 individu sehat. Dilakukan analisis statistik dengan uji Fisher exact untuk melihat perbedaan distribusi polimorfisme gen MDM2 SNP309 pada kedua kelompok. Hasil: Penelitian ini menunjukkan persentase genotip polimorfisme sebesar 70 pada sampel KKL dan 80 pada sampel kontrol. Kesimpulan: Polimorfisme gen MDM2 SNP309 ditemukan pada kedua kelompok, namun tidak terdapat perbedaan bermakna distribusi polimorfisme gen MDM2 SNP309 pada penderita KKL dan individu sehat p = 0,356.

---

Background: Murine double minute 2 MDM2 is negative regulator of p53. This gene plays a critical role by down regulating tumor suppressor p53 level and activity. Polymorphism of MDM2 SNP309 with T to G change has been reported to increase the susceptibility of head and neck cancer HNC.

Aim: This study aimed to find relationship and distribution of MDM2 SNP309 genetic polymorphism in HNC patients and controls in Indonesian population.

Method: PCR RFLP technique is used to identify the polymorphism in 50 HNC patients and 50 healthy individuals. A statistical analysis with Fisher exact test is used to see the difference of genetic polymorphism of MDM2 SNP309 distribution in both groups.

Result: This research showed the percentage of polymorphism genotype is 70 in head and neck cancer samples and 80 in healthy individual samples.

Conclusion: This study found MDM2 SNP309 genetic polymorphism in both groups, but there is no significant distribution difference between head and neck cancer patients and healthy individuals p 0,356."

"Kanker Kepala Leher KKL berkaitan dengan faktor risiko antara lain merokok, alkohol, virus, dan faktor genetik. Dalam patogenesisnya, salah satu gen yang berperan dalam pembentukkan sel kanker adalah CYP1A1 Cytochrome P450, family 1, subfamily A, polypeptide 1 . Gen tersebut mengkode enzim yang berperan dalam mengaktivasi atau mendetoksifikasi elemen karsinogen pada tembakau. Tujuan: Melihat pola distribusi polimorfisme gen CYP1A1 antara penderita KKL dan individu sehat pada populasi Indonesia. Metode: PCR-RFLP dengan digesti menggunakan enzim restriksi MspINuntuk mendeteksi polimorfisme gen CYP1A1 pada penderita KKL dan individu sehat. Hasil: Frekuensi dari genotip polimorfik tidak menunjukkan perbedaan bermakna antara penderita KKL dan individu sehat. Kesimpulan: Tidak ada perbedaan bermakna pada distribusi polimorfisme gen CYP1A1 6235 T/C antara penderita KKL dan individu sehat.

---

Background: Head and neck cancer HNC is related to several risk factor such as smoking, alcohol, virus, and other genetic factor. In the pathogenesis, one of the genes that play a role in the formation of cancer cells is CYP1A1 gene Cytochrome P450, family 1, subfamily A, polypeptide 1. It codes for enzymes that have an important role in activating or detoxifying carcinogenic elements in tobacco.

Aim: Identify the distribution of CYP1A1 gene polymorphism between HNC patients and healthy controls of Indonesian population.

Method: PCR RFLP with MspI enzyme was used for genotyping SNP of the CYP1A1 rs4646903 in HNC patients and healthy controls.

Result: The frequencies of the polymorphic genotypes did not show significant differences between HNC patients and healthy controls.

Conclusion: There is no significant association of CYP1A1 gene polymorphisms 6236 T C between patients with HNC and healthy controls."

"Latar Belakang: Hitung limfosit total berhubungan dengan prognosis serta harapan hidup pasien kanker kepala leher. Regulasi limfosit dipengaruhi berbagai hal termasuk nutrisi. Salah satu zat gizi yang berperan dalam proliferasi limfosit adalah asam amino rantai cabang. Penelitian ini bertujuan untuk melihat korelasi antara asupan asam amino rantai cabang dengan hitung limfosit total pada pasien kanker kepala dan leher.Metode: Studi potong lintang ini dilakukan pada subjek dewasa dengan kanker kepala leher yang belum menjalani terapi di poliklinik radioterapi dan hematologi onkologi medik RSCM. Asupan asam amino rantai cabang dinilai dengan 3 x 24-h food recall dan FFQ semi kuantitatif. Hitung limfosit total diukur dengan differential blood cell counter.Hasil: Sebanyak 85 subjek penelitian dengan rerata usia 53 tahun, dengan sebagian besar laki-laki, terdiagnosis kanker nasofaring dengan jenis karsinoma sel skuamosa dan stadium IV. Rerata subjek memiliki status gizi normal, dengan rerata asupan energi 29,99 ± 0,95 kkal/kgBB dan protein 1,39 ± 0,05 g/kgBB dengan penilaian FFQ semi kuantitatif. Rerata asupan AARC pada subjek sebesar 10,92 ± 0,48 gram dengan FFQ semi kuantitatif. Sebagian besar subyek memiliki hitung limfosit total pada rentang normal. Terdapat sebanyak 17.6% subyek dengan hitung limfosit total yang rendah. Terdapat korelasi lemah antara asupan asam amino rantai cabang dengan hitung limfosit total (r=0,230, p=0,029).Kesimpulan: Terdapat korelasi bermakna yang lemah antara asupan AARC dengan hitung limfosit total pada subjek kanker kepala leher yang belum menjalani kemoradioterapi.

---

Background: Total lymphocyte count is related with prognosis and survival rate of head and neck cancer patients. Lymphocyte regulation is affected by multiple factors, including nutrition. One of the nutrients that plays role in lymphocyte proliferation is branched-chain amino acids. This study aims to investigate the correlation between branched-chain amino acid and total lymphocyte count in head and cancer patients.

Method: This cross-sectional study was conducted on adults with head and neck cancer who had not undergone therapy at the radiotherapy and medical hematology oncology clinic at RSCM. Branched-chain amino acid intake was assessed using 3x24-h food recall and semi quantitative FFQ. Total lymphocyte count was measured with differential blood cell counter.

Results: Eighty-five subjects with a mean age of 53 years, mostly are male, diagnosed with nasopharyngeal cancer, with histopathology appearance of squamous cell carcinoma, and stage IV cancer. The average subject had normal nutritional status, with an average intake of 29.99 ± 0.95 kcal/kgBW of energy and 1.39 ± 0.05 g/kgBW of protein with a semi quantitative FFQ assessment. The average branched-chain amino acid intake in subjects was 10,92 ± 0,48 gram with semi quantitative FFQ. There were 17.6% subjects with low total lymphocyte count. There was a low correlation between intake of branched-chain amino acids and total lymphocyte count (r=0,230, p=0,029).

Conclusion: There was a significant low correlation between branched-chain amino acids intake with total lymphocyte count in head and neck cancer subjects who had not undergone chemoradiotherapy."

"Latar Belakang: Pengobatan Kanker kepala leher (KKL) melalui terapi radiasi maupun kemoradiasi sering menimbulkan efek samping. Efek samping terapi radiasi pasien KKL menyebabkan gangguan asupan yang meningkatkan kejadian malnutrisi. Ketersediaan jalur nutrisi enteral merupakan salah satu tata laksana nutrisi yang dapat diberikan untuk mencegah penurunan asupan dan status gizi pasien KKL. Penelitian ini bertujuan melihat korelasi antara ketersediaan jalur nutrisi enteral dengan pemenuhan nutrisi dan status gizi.Metode: Studi potong lintang dilakukan pada subjek dewasa dengan KKL pasca terapi radiasi di poliklinik radioterapi RSCM. Pemenuhan nutrisi dinilai dengan FFQ semi kuantitatif sedangkan status gizi diukur dengan menghitung indeks massa tubuh (IMT). Ketersediaan jalur nutrisi enteral didapatkan melalui wawancara dan rekam medis pasien.Hasil: Sebanyak 41 subjek penelitian dengan rerata usia 51 tahun ikut serta dalam penelitian. Sebagian besar subjek adalah laki-laki, diagnosis kanker nasofaring, stadium IV, dan jalur nutrisi oral. Rerata IMT subjek 20,5 ± 3,6 kg/m2 dan rerata asupan subjek 1336,7 ± 405,5 kkal/hari. Rerata IMT subjek dengan jalur nutrisi enteral lebih rendah dibandingkan dengan jalur nutrisi oral yaitu 18,2 ± 2,6 kg/m2 dibanding 21,2 ± 3,5 kg/m2. Rerata total asupan energi subjek dengan jalur nutrisi enteral lebih tinggi dibandingkan dengan jalur nutrisi oral yaitu 1498,1 ± 430,6 kkal/hari dibanding 1291,4 ± 393,3 kkal/hari. Terdapat korelasi nagatif sedang antara ketersediaan jalur nutrisi enteral dengan status gizi (r=-0,346, p=0,027) dan korelasi positif lemah dengan pemenuhan nutrisi (r=0,216, p=0,174). Meskipun demikian pada penelitian ini ditemukan bahwa proporsi subjek yang mendapat jalur nutrisi enteral dan mengalami penurunan IMT lebih sedikit dibandingkan dengan proporsi subjek yang menggunakan jalur oral, yaitu 22,2% dengan 43,8%.Kesimpulan: Terdapat korelasi negatif sedang yang signifikan antara ketersediaan jalur nutrisi enteral dengan status gizi dan korelasi positif lemah dengan pemenuhan nutrisi yang masih dipengaruhi oleh faktor perancu penelitian.

---

Background: Treatment of head and neck cancer (HNC) through radiation therapy or chemoradiation often lead to side effects. The side effect of radiation therapy in HNC patients might deteriorate food intake that increase the incidence of malnutrition. The availability of enteral nutrition is one of nutritional interventions that can be provided to prevent detrimental of food intake and nutritional status in HNC patients. This study aims to evaluate the correlation between the availability of enteral nutrition with nutritional fulfillment and nutritional status.

Method: A cross sectional study was conducted on adult HNC patients after radiation therapy at Radiotherapy Outpatient Clinic of Dr. Cipto Mangunkusumo Hospital. Nutritional fulfillment was assessed by semi-quantitative food frequency questionnaire (FFQ) while nutritional status was measured by calculating body mass index (BMI). The availability of enteral route was obtained through interviews and patients medical records.

Results: A total of 41 subjects with a mean age of 51 years participated in the study. Most of the subjects were male, with stage IV nasopharyngeal cancer and oral nutrition route. The mean of BMI was 20,5 ± 3,6 kg/m2 and the mean food intake was 1336,7 ± 405,5 kcal/day. The mean BMI of subjects with enteral nutrition was lower than those on oral nutrition, which was 18,2 ± 2,6 kg/m2 compared to 21,2 ± 3,5 kg/m2. The mean total energy intake of subjects with enteral nutrition route was higher than oral nutrition route, which was 1498,1 ± 430,6 kcal/day compared to 1291,4 ± 393,3 kcal/day. There was a moderate negative correlation between the availability of enteral nutrition and nutritional status (r=-0,346, p=0,027), meanwhile there was a weak positive correlation with nutritional fulfillment (r=0,216, p=0,174). However, in this study we found that the proportion of subjects with enteral nutrition who experienced a decrease of BMI was less than the proportion of subjects on the oral route, which was 22,2% compared to 43,8%, respectively.

Conclusion: There is a moderate negative correlation between the availability of enteral nutrition which was statistically significant with nutritional status and a weak correlation with nutritional fulfillment which was still influenced by confounding factors."