Hasil Pencarian  ::  Simpan CSV :: Kembali

""This book will be a valuable addition to the libraries of practicing psychotherapists as well as students and trainees in psychodynamic therapy and psychoanalysis. While written for professionals, it will also be read with pleasure by general readers interested in current psychoanalytic thought.""

"Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui gambaran penerapan sistem laporan kesalahan pemberian obat dirawat inap RS X sejak tahun 2000 hingga saat ini.Sistem laporan mulai dari masukan yaitu sistematika dan pelatihan penulisan formulir laporan, kebijakan yaitu SOP (Standard Operating Procedure), komitmen pimpinan, dan dukungan semua departemen, motivasi yaitu sistem insentif dan rasa takut, takut hukuman, takut disalahkan, takut dipecat dan persepsi staf terhadap laporan yaitu hanya kasus besar / fatal saja yang dibuat laporan, tidak untuk kasus-kasus yang kecil. Sistem juga dilihat dari proses yaitu analisa / klarifikasi laporan juga pencarian akar masalah, tindakan koreksi / pencegahan yang dilakukan dan umpan balik serta evaluasi.Metode yang digunakan adalah deskriptif kualitatif dengan model studi kasus, menggunakan 8 kasus 2000-2002 dan 20 kasus hasil observasi 2003. Pengumpulan data primer dilakukan dengan wawancara mendalam dan juga terstruktur terhadap 14 informan dan observasi lapangan terhadap pemberian obat dirawat inap pada waktu tertentu terhadap 32 pasien.Hasil penelitian terlihat masukan masih belum maksimal diterapkan, laporan, kebijakan, motivasi dan persepsi masih perlu diperbaiki terutama rasa takut menulis laporan masih sangat menonjol dari staf yang diwawancara. Pada proses kesalahan terbanyak yang dilaporkan adalah wrong drug sedangkan pada observasi kesalahan terbanyak adalah wrong time yang tidak dilaporkan semua kesalahan pada observasi berjumlah 20 kasus tidak ada laporan karena kasus kecil, tak tahu ada kesalahan dan atasan tidak tahu. Masih ada kasus-kasus yang akar masalahnya belum dicari dengan tuntas, hanya berhenti pada kesalahan orang yang tak menjalankan SOP sehingga tindakan koreksi / pencegahan tidak tepat. Kasus lain karena tulisan dokter yang tak jelas, distraksi telpon tindakan koreksi hanya sebatas pemberitahuan kepada dokter. Umpan balik dan evaluasi tidak pernah dilakukan.Untuk memberikan hasil kerja sistem yang optimal maka perlu disarankan perbaikan-perbaikan sistem dari masukan sampai dengan proses dengan konsisten dapat diterapkan terutama menghilangkan kendala rasa takut untuk menulis dengan sosialisasi rutin.

---

Analysis of the Incident Reporting System on Medication Error in the Wards at Hospital X for the Period Year 2000 ? 2003The purpose of this research is to assess the effectiveness of the Implementation of the Incident Report System with regards to Medication Errors in the wards at Hospital X from the period year 2000 to 2003.The design of the research was conducted using descriptive qualitative data obtained from the incident reports filed, hi-depth interviewing, structured interviews and observation studies were conducted from the data obtained from the incident reports.The analysis were conducted using "input" that is, systematic forms, training on how to fill in the forms, existing policies e.g. SOP ( Standard Operating Procedure ), Senior management commitment, multidisciplinary support, staff motivation e.g. reward system, fear of job loss, punishment and staff perception of the error, small/big/fatal. The Process of the system was also analyzed from case-analysis/clarification, finding the root causes, corrective actions /preventive actions, feed back and evaluation.The results of the research showed input should be improved, in particular fear of punishment, job loss. These two factors greatly influenced the "input". In "Process", it was shown that most errors reported were wrong drug errors, and from observation of 19 errors most of them were wrong time errors, no reports were written because of no fatal case, not known by their supervisors, and they did not realized there were errors.In the majority of the incidents reported, the root causes of the incidents occurred were not well analyzed, blaming individuals by not following SOP were prominent. Corrective / preventive actions were not implemented correctly.The analysis also revealed that poor doctors? handwritings and telephone distractions added to the drug error. Limited corrective actions were taken for this. Feedback and evaluation were not done.From this study it is recommended that in order to optimize the implementation of the system, improvement should be made from input until process consistently, in particular, to eliminate fear in filing the incident reports and the system needs to be widely socialized and understood."

"Latar Belakang. Menurut The Institute of Medicine sekitar 7.000 orang Amerika tewas setiap tahun akibat kesalahan pengobatan. Kesalahan pengobatan terdairi dari kesalahan diagnosis, resep, dosis, pemberian obat, dan ketidakterbacaan tulisan dokter. Rumah Sakit Karya Bhakti sudah memiliki sistem yang terkomputerisasi untuk pengelolaan farmasi namun ada sejumlah resep tidak tertebus dari 233 lembar resep dan 577 resep pada setiap harinya.Tujuan. Menganalisa kesiapan pelayanan farmasi rawat jalan dalam penerapan sistem e-resep.Metode Penelitian. Jenis penelitian adalah kualitatif analitik yang dilakukan pada bulan Mei tahun 2013 di Rumah Sakit Karya Bhakti, Bogor, Jawa Barat. Metode pengumpulan data yang digunakan adalah Systematic Literature Review dan wawancara mendalam.Hasil Penelitian. Model sistem e-resep yang paling cocok diterapkan di Rumah Sakit Karya Bhakti adalah kombinasi EPPAMS dan ETP. Sistem kombinasi ini bertujuan agar sistem e-resep memiliki pengaman dalam bentuk barcode dan memiliki sistem pengingat untuk pasien-pasien dengan pengobatan berkala. Kesiapan faktor sistem adalah 83% (sudah siap). Kesiapan faktor sumber daya manusia adalah 59% (kurang siap). Kesiapan faktor lingkungan pekerjaan adalah 72% (cukup siap). Kesiapan faktor pendukung adalah 83% (sudah siap).Kesimpulan. Rumah Sakit Karya Bhakti cukup siap menerapkan sistem e-resep (kesiapan 69%).

---

Background. According to The Institute of Medicine, 7,000 Americans die each year due to treatment errors. Those errors include inaccuracy in diagnosis, prescription, dosage, drug delivery, and unreadable handwriting from physicians. Karya Bhakti Hospital already has a computerized system to manage the pharmacy sector but there still happens a condition that numbers of prescriptions has not been filled from 233 sheets and 577 prescriptions each day.Objective. Analyzing the readiness of outpatient pharmacy services in eprescribing implementation.Method. This study used analytical qualitative method which had been conducted in May 2013 at Karya Bhakti Hospital, Bogor, West Java. The data was collected using Systematic Literature Review and in-depth interview.Result. The model of e-prescribing system, which is most suitable for Karya Bhakti Hospital, is a combination of EPPAMS and ETP. The system aims to build safe e-prescribing in the system with barcode as a tool and to make a reminder system for the patient with regular treatments. The result of the study shows that system factors 83% (already ready), human resources factors 59% (less ready), environment factors 72% (quite ready), and supporting factors 83% (already ready).Conclusion. Karya Bhakti Hospital is ready enough to carry out the e-prescribing system (69% of readiness)."

"Kompleksnya pelayanan kesehatan di rumah sakit merupakan peluang terjadinya kesalahan, terutama dengan adanya tindakan invasif di bagian bedah. Tujuan penelitian ini adalah menganalisis kejadian dan faktor-faktor yang berkontribusi pada kesalahan medis di bagian bedah rawat inap terkait keselamatan pasien di sebuah Rumah Sakit Umum Daerah. Penelitian menggunakan metode kualitatif dengan desain studi kasus.Hasil penelitian menunjukan bahwa kesalahan medis yang terjadi yaitu 2 kasus KPC, 1 kasus KNC dan 3 kasus KTC. Belum adanya SOP, audit klinis, tempat kerja yang tidak kondusif, kurangnya sarana prasarana, pendidikan, pelatihan, kerja tim dan komunikasi menjadi latar belakang kesalahan.Kesimpulannya adalah kejadian kesalahan medis dipengaruhi oleh faktor organisasi, tempat kerja, individu dan barier. Belum adanya clinical governance dan program keselamatan pasien yang belum berjalan dengan baik. Pelaksanaan keselamatan pasien sangat dipengaruhi oleh pimpinan institusi.

---

The complexity of medical services in a hospital creates a change for an error, particularly on an invasive action in surgery unit. This study is aimed to analyse events and contributing factors to medical error in the inpatient unit regarding patient safety in a district hospital.

Using Qualitative with case study design, this study records some medical error events, which are 2 KPC cases, 1 KNC case and 3 KTC cases. Unexisting SOP, clinical audit, unconvenient place of work, lack of equipment/supporting tools, education, training, teamwork and communication are identified as the major causes.

The conclution is that medical errors are influenced by organization factor, work place, individual and defences factors. Unexisting clinical governance and uncontrolled patient safety program. The implementation of patient safety program is greatly influenced by institution leader."

"Berdasarkan data Global Burden of Disease (GBD) tahun 1990 sampai 2017, diketahui terjadi peningkatan insiden keselamatan pasien sebesar 42% khususnya pada efek samping pengobatan. Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia (PERSI) menyatakan persentase KNC dan KTC di Indonesia pada tahun 2015-2019 meningkat, masing-masing meningkat sebanyak 5%. Berdasarkan PMK 72 tahun 2016 penyelenggaraan pelayanan kefarmasian harus mengutamakan keselamatan pasien. Kejadian medication error merupakan salah satu insiden keselamatan pasien yang dapat berdampak pada kondisi pasien, kondisi tenaga kesehatan yang terlibat, dan ekonomi pada fasilitas kesehatan. Untuk menghindari kejadian medication error maka pelayanan kefarmasian perlu melakukan manajemen risiko. Tujuan dari penelitian ini yaitu memperoleh pencegahan medication error menggunakan desain Healthcare Failure Mode and Effect Analysis (HFMEA) pada Unit Farmasi Rumah Sakit X tahun 2024. Metode yang digunakan pada penelitian ini adalah pendekatan kualitatif dengan jenis penelitian operational research Hasil dari penelitian ini yaitu mengetahui faktor organisasi dan faktor tenaga kesehatan yang dapat menyebabkan medication error. Desain HFMEA dari penelitian ini menyimpulkan terdapat 7 penyebab kegagalan pelayanan kefarmasian dan 9 rencana aksi yang dapat diimplementasikan pada Unit Farmasi RS X untuk mencegah insiden medication error. 

---

Based on Global Burden of Disease (GBD) data from 1990 to 2017, patient safety incidents increased 42%, especially in treatment side effects. Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia (PERSI) states that the percentage of KNC and KTC in Indonesia in 2015-2019 increased 5%. Minister of Health regulations of 2016 Standards pharmaceutical services must prioritize patient safety. Medication errors are one of the patient safety incidents that can have an impact on the patient's condition, the condition of the health workers involved, and the economy of the health facility. To prevent medication errors, pharmacy services need to manage the risk. The objective of this research is to conclude prevention of medication errors using the Healthcare Failure Mode and Effect Analysis (HFMEA) design at the Pharmacy Unit of Hospital X in 2024. This study employs a qualitative approach within the operational research framework. The findings reveal organizational dan healthcare staff factors that contribute to medication errors. The HFMEA design from this study concludes with identifying 7 failure causes in pharmacy services dan recommend 9 action plans that can be implemented in the Pharmacy Unit of Hospital X to prevent medication error incidents."

"Faktor penyebab kesalahan pengobatan di RS Bros belum pernah dievaluasi. Tujuan penelitian ini untuk mengetahui faktor-faktor yang menyebabkan terjadinya kesalahan dalam pemberian obat di RS Bros khususnya dari peresepan, pendistribusian atau pemberian. Merupakan penelitian deskriptif kualitatif dengan melakukan analisis isi, tehnik pengambilan data dengan studi dokumen, wawancara mendalam dan observasi lapangan. Hasil penelitian menunjukkan kasus kesalahan pengobatan yang tidak terlaporkan masih cukup tinggi, Faktor yang menentukan kesalahan pengobatan meliputi kesulitan pembacaan resep dokter oleh beberapa petugas farmasi.dan masih belum tersedianya beberapa kebijakan dan SOP. Diperlukan sosialisasi penulisan resep yang standar ,juga penyempurnaan kebijakan dan SOP untuk mencegah kesalahan pengobatan di RS Bros.

---

The cause of medication errors at Bros Hospital has not been evaluated. The purpose of this study was to determine the factors that lead to error in the implementation of medication administration at Bros Hospital, especially in prescribing, dispensing and administration. This qualitative descriptive study with content analysis using data capture techniques including review documents, in-depth interviews and observations. In this study unreported medication errors are still common. Determinant factors of medication errors were difficulties in reading prescription by pharmaceutical officers, policies and standard operating procedures were not available yet. We suggest socialization of standard prescribing method and improvement of policies and standard operating procedures in order to prevent medication errors at Bros Hospital."

"Insiden medication errors di RS X menunjukkan peningkatan terutama di unit farmasi meskipun sebagian besar termasuk kejadian nyaris cedera. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui gambaran insiden medication errors di unit farmasi RS X dan menganalisis hubungannya dengan faktor karakteristik individu, sifat dasar pekerjaan dan lingkungan organisasi serta manajemen. Desain penelitian menggunakan penelitian kualitatif dengan pendekatan studi kasus. Pengambilan data dilakukan melalui wawancara mendalam dan telaah dokumen dengan data kasus berdasarkan data sekunder laporan keselamatan pasien.Hasil penelitian menunjukkan program pencegahan dan tindak lanjut belum berjalan efektif dengan mayoritas insiden terjadi akibat kesalahan pembacaan resep dan ketidakpatuhan petugas menerapkan prosedur. Faktor penyebab lainnya adalah faktor pengalaman, kondisi overtime, penumpukan tugas, permasalahan komunikasi dan tidak adanya pelatihan kefarmasian. Dengan demikian perlunya peningkatan kepatuhan petugas dalam melaksanakan pekerjaan sesuai prosedur, merancang kembali sistem gateway, pengaturan jadwal kerja dan pelatihan terkait kefarmasian.

---

Incidence medication errors in hospitals X is increasing especially in the pharmacy unit although most of them are nearmiss. The aim of this study is to describe the incidence of medication erros in pharmacy unit hospital X and analyze its relationship with individual characteristic, the nature of work and organizational environment and management factors. Design of this study is a case study qualitative research. Data collection was obtained through in-depth interviews and document review based on secondary data case report patient safety.The results showed prevention programs and follow-up incident had not been effective with the majority of errors occured due to the false-reading prescription and non-compliance officers in applying the procedure. Another contributing factors are experience factor, overtime, competing tasks, communication problems and lack of training of pharmacy. Thus it is needed to improve the compliance officer in carrying out the work according to procedures, redesigning the gateway system, setting work schedules and pharmacy training."

"Tesis ini meneliti tentang faktor-faktor yang berhubungan dengan kejadian medical error oleh dokter di RS. XYZ Palembang, yang meliputi faktor karakteristik dokter, faktor pasien dan faktor lingkungan kerja. Penelitian ini adalah penelitian kuantitatif dengan desain cross sectional.Hasil penelitian menunjukkan bahwa faktor jenis spesialisasi dokter memiliki hubungan bermakna dengan kejadian medical error oleh dokter, dimana dokter spesialis medik operatif dan dokter umum lebih sering melakukan medical error dibandingkan dokter spesialis medik non operatif. Faktor usia dan masa kerja dokter, faktor kenyamanan lingkungan kerja, dan faktor kompleksitas penyakit pasien tidak memiliki hubungan yang bermakna dengan kejadian medical error oleh dokter di RS.XYZ Palembang.

---

This research examines the factors assaciate with the medical errors events by doctors at the hospital XYZ Palembang, which include doctors characteristic factors, patient factors and work environment factors. This is a quantitative study with a cross-sectional design.

Results showed that type of physicians specialities have a significant relationship with the medical errors events by doctors. Whereas Operative medical specialists and general practitioners have more frequent of doing medical errors than non-operative medical specialists. Age and work experience of doctors, work environment factors and patient factors have no significant relationship with the medical errors events by doctors at the hospital XYZ Palembang."