Hasil Pencarian  ::  Simpan CSV :: Kembali

"Latar Belakang: Program Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA) atau Prevention of Mother Child Transmission (PMTCT) telah terbukti sebagai intervensi yang sangat efektif untuk mencegah penularan HIV dari ibu ke anak, meningkatkan kualitas kesehatan ibu dan menurunkan angka kematian ibu. Untuk mencapai kesehatan ibu yang baik diperlukan kontinuitas dalam menjalankan PPIA. Retention in care telah terbukti penting untuk mencapai keberhasilan pengobatan HIV.Tujuan: Penelitian ini dimaksudkan untuk mengetahui faktor-faktor yang berhubungan dengan retention in care satu tahun pasca persalinan pada pasien yang menjalani PPIA di UPT HIV RSCM.Metode: Studi kohort retrospektif dilakukan pada 253 pasien HIV pasca persalinan yang mendapat PPIA dan berobat jalan di UPT HIV RSCM dalam kurun waktu Januari 2004 sampai Mei 2014. Penilaian retention in care satu tahun pasca PPIA dilakukan dengan melihat rekam medik. Data yang dikumpulkan berupa usia, kadar CD4 awal, toksisitas obat, pasien pengguna napza suntik [penasun/injecting drug user/(IDU)], lama mendapat ARV sebelum melahirkan, memiliki anak dengan status HIV positif, memiliki pasangan dengan status HIV positif, jarak rumah pasien ke RSCM, dan indikasi ARV. Dilakukan analisis bivariat dengan uji Chi Square dan Mann Whitney serta analisa multivariat dengan regresi logistik.Hasil: Sebanyak 253 subjek diikutsertakan pada penelitian ini. Angka retention in care satu tahun pasca persalinan sebesar 55,3%. Analisis multivariat didapatkan faktor-faktor yang berhubungan dengan retention in care satu tahun pasca persalinan dengan kekuatan hubungan dari yang paling besar adalah indikasi ARV untuk terapi (OR= 3,812[IK 95%:1,825-7,966]), bukan penasun (OR=3,055 [IK 95%:1,382-6,752]), lama mendapat ARV sebelum melahirkan >6 bulan (OR= 2,657[IK 95%:1,328-5,316]), dan kadar CD4 awal <200 (OR= 2,033 [IK 95%:1,061-3,894]).Simpulan: Faktor yang berhubungan retention in care satu tahun pasca persalinan adalah indikasi ARV untuk terapi, lama mendapat ARV sebelum melahirkan > 6 bulan, bukan penasun, dan kadar CD4 < 200 /mm3.

---

Background: Prevention of Mother to Child Transmission (PMTCT) has been proven to prevent maternal to child HIV transmission effectively, increase maternal health quality and decrease maternal mortality. Continuity in implementing PMTCT, in this case antiretroviral treatment, is important to improve maternal health. Retention in care is proven to be important for the successfulness of HIV treatment.Aim : This research was intended to analyze factors that associated with one year after delivery retention in care in patient underwent PMTCT in integrated HIV Clinic RSCM.Methods:This study was a retrospective cohort study among 253 post partum HIV patients who were given ARV for PMTCT in integrated HIV Clinic RSCM during January 2004 until May 2014. Evaluation on one year retention in care after PMTCT was performed by observing medical records of the patient. The collected data were factors thought to influence year after delivery retention in care which were age of the patient, level of initial CD4, ARV toxicity, injecting drug user, duration of ARV before delivery, having child with positive HIV status, having spouse with positive HIV status, distance from the residence to the hospital, and indication of ARV initiation. Bivariate analysis was performed by Chi Square and Mann Whitney test. Factors associated with retention in care were assessed using logistic regression.Results: 253 subjects met the inclusion criteria.One year after delivery retention in care rate was 55,3%. Multivariate analysis found that factors significantly associated with one year retention in care were indication of ARV initiation for therapy (OR =3,812 [95% CI: 1,825-7,966]), non-IDU patients (OR=3,055 [95% CI: 1,382-6,752]),duration of ARV before delivery for more than 6 months (OR = 2,657 [95% CI: 1,328-5,316]), and level of initial CD4 more than 200/mm3 (OR = 2,033 [95% CI: 1,061-3,894]).Conclusion: Factors significantly associated with one year after delivery retention in care were indication of ARV initiation for therapy, non-IDU patients,duration of ARV before delivery for more than 6 months, and level of initial CD4 more than 200/mm3."

"ABSTRAKAnak dengan HIV mengonsumsi ARV seumur hidupnya dan beresiko mengalamiketidakpatuhan minum ARV. Penelitian ini bertujuan mengidentifikasi faktorfaktoryang berhubungan dengan kepatuhan anak minum ARV. Penelitian inimenggunakan pendekatancross sectional dengan melibatkan 143 orangtua dananak penderita HIV usia 0-18 tahun. Sampel dipilih menggunakan teknikconsecutive sampling. Hasil analisis ditemukan adanya hubungan yang signifikanantara variabelstatus pengasuh dengan anak, komunikasi layanan kesehatan,dukungan keluarga dan bimbingan informasi. Hasil analisis regresi logistik bahwapendapatan (OR=2,9) dan dukungan keluarga (OR=3,9) sebagai faktor palingdominan mempengaruhi kepatuhan minum ARV. Perawat dan tenaga kesehatanbertanggung jawab mengidentifikasi serta mencegah terjadinya ketidakpatuhanminum ARV pada anak HIV dengan memberikan edukasi secara teratur.

---

ABSTRACTChildren with HIV must take ARV for their entire life which may causedisobidience in taking their medication. The objective of this research was toidentify factors that related with adherence in taking ARV medication. Thisresearch used cross sectional approach with 143 respondents which wherechoosen with consecutive sampling technique. The result showed that childrelationship with care giver, communication with health facilities, family support,and information have significant relation with child adherence in taking ARVmedication. Parent?s salary (OR=2,9) and family support (OR=3,9) were thedominant factor influencing child adherence in taking ARV medication. Nursesand health workers are responsible to identify and prevent child?s disobidience inARV medication by giving education."

"Transmisi seksual adalah faktor utama pertumbuhan epidemi HIV/AIDS di dunia. Kasus HIV/AIDS paling banyak adalah pada pria dan kelompok umur 20-39 tahun. Upaya untuk menekan pertumbuhan epidemi tercepat adalah menurunkan insiden HIV dengan mengubah perilaku berisiko menjadi aman dan mengurangi stigma/diskriminasi terhadap ODHA. Penelitian terdahulu menunjukkan ada hubungan antara pengetahuan HIV/AIDS dengan sikap dan perilaku berisiko HIV. Tujuan penelitian untuk mengetahui pengaruh tingkat pengetahuan HIV/AIDS terhadap sikap positif dan perilaku aman HIV/AIDS. Desain studi cross-sectional menggunakan data SDKI 2012. Hasil penelitian menunjukkan pria kawin dan pria belum kawin dengan tingkat pengetahuan tinggi berpeluang lebih besar untuk memiliki sikap positif dan perilaku aman HIV/AIDS dibanding pria dengan tingkat pengetahuan rendah.

---

The major factor of HIV spreading is sexual transmission. Most cases happened on men and people in 20-39 years old range. One of HIV-growth suppressing effort is to reduce HIV incidence. It can be done by switching the risk behaviour into safe behaviour and decreasing the stigma towards PLWHA. The earlier studies showed that there are association between knowledge of HIV/AIDS attitudes and risk behavior related to HIV/AIDS. The objective of study is to investigate the effects of HIV/AIDS knowledge toward attitudes and HIV/AIDS risk behavior on men. This cross-sectional study using DHS Indonesian Year 2012 and inform us that either married men and unmarriedmen who have highly knowledge have more chance to gain possitive attitude and HIV/AIDS safe behavior rather than low HIV/AIDS knowledge men."

"[Latar belakang Kondiloma akuminatum adalah infeksi menular seksual yang disebabkan oleh human papillomavirus tipe tertentu dengan kelainan berupa fibroepitelioma pada kulit dan mukosa. Beberapa penelitian menunjukkan prevalensi kondiloma akuminatum pada pasien HIV lebih tinggi daripada pasien non HIV. Hubungan antara hitung sel CD4+ dengan penemuan lesi kondiloma sudah banyak dilaporkan, namun tidak demikian halnya hubungan antara hitung sel CD4+ dengan ukuran lesi kondiloma. Data mengenai ukuran lesi kondiloma pada pasien HIV diharapkan dapat bermanfaat sebagai prediktor terhadap penurunan hitung sel CD4+ khususnya bagi pasien yang dicurigai namun enggan melakukan pemeriksaan status HIV. Tujuan Untuk mengetahui korelasi antara ukuran terbesar lesi kondiloma akuminatum anogenital dengan hitung sel CD4+ pada pasien HIV. Desain Penelitian deskriptif analitik dengan desain potong lintang pada pasien HIV dengan kondiloma akuminatum anogenital yang berkunjung ke Poliklinik Kulit dan Kelamin divisi IMS RSCM, UPT HIV RSCM, dan Puskesmas Kecamatan Pasar Rebo, Jakarta selama periode Juni-November 2014. Pengambilan sampel dilakukan secara consecutive sampling. Hasil Terdapat 34 subyek penelitian (SP), terdiri atas 28 SP laki-laki (82,35%) dan dan 6 SP perempuan (17,65%), berusia 20-62 tahun, nilai rerata hitung sel CD4+ pada SP adalah 262±118 (4–467) sel/mm3. Dilakukan pengukuran lesi kondiloma secara klinis dengan menggunakan kaliper dan didapatkan nilai tengah ukuran terbesar lesi kondiloma adalah 392 (4-16.695.396) mm3. Dari analisis statistik didapatkan korelasi negatif lemah antara ukuran terbesar lesi kondiloma akuminatum anogenital dengan hitung sel CD4+ pada pasien HIV, namun tidak bermakna secara statistik (r = - 0.09, p>0.05).Kesimpulan Tidak terdapat korelasi yang bermakna secara statistik antara ukuran terbesar lesi kondiloma akuminatum anogenital dengan hitung sel CD4+ pada pasien HIV. Temuan ini dapat digunakan sebagai data dasar, dapat pula disimpulkan bahwa ukuran terbesar lesi kondiloma akuminatum anogenital tidak dapat digunakan sebagai prediktor terhadap penurunan hitung sel CD4+ pada pasien HIV., Background Condyloma acuminatum refers to a sexually transmitted infection due to certain types of human papillomavirus, manifested as fibroepithelioma on the skin and mucus membranes. Several studies have reported prevalence of condyloma acuminatum among HIV-infected patients is higher than HIVuninfected patients. The association between CD4+ cell count and detection of condyloma lesions have been reported frequently, but there was only one report about the association between CD4+ cell count and the size of condyloma lesions. Data about the size of condyloma lesions among HIV-infected patients hopefully can be used as a predictor of decrease in CD4+ cell count particularly in suspected patients who reluctant to examine their HIV serologic status. Objective To determine the correlation between the largest size of anogenital condyloma acuminatum and CD4+ counts in HIV-infected patients.Method Analytic descriptive study with cross sectional method amongHIV-infected patients suffered from anogenital condyloma acuminatum who visited Sexually Transmitted Infections Division of Dermatovenereology Clinic RSCM, HIV Integrated Service Unit RSCM, and District Primary Health Care Pasar Rebo, Jakarta during period of June-November 2014. Sampling method was implemented as consecutive sampling. Results There were 34 participants, consists of 28 male (82,35%) and 6 female (17,65%), aged 20-62 years old, CD4+ cell count were 262±118 (4– 467) cells/mm3. We measured the size of condyloma lesions clinically using calipers, and median of the largest size of anogenital condyloma was 392 (4-16.695.396) mm3.Statistical analysis revealed a weak inverse correlation between the largest size ofanogenital condyloma with CD4+ cell count in HIV-infected patients but not statistically significant (r = - 0.09, p>0.05). Conclusion There was a weak inverse correlation between the largest size ofanogenital condyloma acuminatum with CD4+ cell count in HIV-infected patients but not statistically significant. These findings can be used as a data base, and we conclude that the largest size of anogenital condyloma acuminatum can not be used as a predictor of decrease in CD4+ cell count in HIV-infected patients.]"

"Kejadian AIDS (Acquired Immunodeficiency Syndrome) yang disebabkan Human Immunodeficiency Virus tipe 1 (HIV-1) terus meningkat setiap tahunnya. Pencegahan penularan virus HIV-1 masih sulit karena belum ada vaksin yang telah ditemukan untuk mencegah penularan atau transmisi virus ini. Selain itu, faktor lainnya adalah jarangnya diagnostik yang tersedia untuk awal infeksi, serta variasi genetik virus HIV-1 yang meningkat dengan cepat. Penelitian bertujuan untuk mengembangkan virus dengan menggunakan klona galur sel T CD4 yaitu CEM-GFP dengan virus HIV-1 CRF01_AE untuk mendapatkan virus dengan sifat genetik yang relatif homogen dan sifat virus yang sama. Ekspresi virus dalam sel target dimonitor melalui induksi green fluorescent protein yang akan diekspresikan oleh CEM-GFP ketika sel ini terinfeksi oleh virus HIV-1. Infeksi dilakukan dengan dua metode yaitu direct cell to cell transmission dan cell-free virus infection, hasil infeksi kedua metode ini dibandingkan fluoresensinya dengan mikroskop fluoresensi dan pengukuran ekspresi GFP dengan sitometer.Setelah 7 hari kultur, pengamatan dengan mikroskop fluoresensi menunjukkan bahwa sel terinfeksi dengan metode direct cell to cell transmission lebih banyak dibandingkan dengan cell-free virus infection. Pengukuran ekspresi GFP dengan sitometer pun menunjukkan hal serupa dimana ekspresi GFP sel terinfeksi dengan metode direct cell to cell transmission lebih banyak dibanding dengan cell-free virus infection. Untuk melihat apakah virus berhasil dikeluarkan dari sel terinfeksi dilakukan dengan metode Polymerase Chain Reaction. Hasil menunjukkan bahwa virus telah berhasil terdeteksi pada supernatan kultur sel CEM-GFP terinfeksi virus HIV-1.

---

The incidents of AIDS (Acquired Immunodeficiency Syndrome) that caused by Human Immunodeficiency Virus type 1 (HIV-1) are increasing every year. The prevention of HIV transmission is still difficult to be done because HIV vaccine has not been found yet. Besides, another factor in HIV therapy is the rare early diagnostic available and the genetic variation of HIV-1 virus that increased rapidly. This study was aimed for propagating virus by using CEM-GFP clones, the derivative of CD4 T cells infected with CRF01_AE for obtaining virus with relatively homogen genetic variation and possessing the same characteristic. The virus expression in the target cell was observed by the induction of green fluorescent protein expressed by CEM-GFP when this cell was infected by HIV-Virus. The infection was held by two methods, cell-to-cell transmission and cellfree virus infection, the fluorescent of infected cell of this two methods was compared with fluorescent microscope and GFP expression assay with cytometer.

Within 7 days of culture, observation with fluorescent microscope showed that the infected cells of direct cell-to-cell transmission method was higher than the cellfree virus infection. GFP expression assay also showed the same result. The GFP expression of infected cells with direct cell-to-cell transmission was higher than cell-free virus infection. To investigate whether the virus was released from the infected cells, Polymerase Chain Reaction, were applied in this study. The result showed that the cell-free virus can be detected in culture supernatant of CEMGFP cells infected with HIV-1."

"[Latar Belakang: HIV adalah infeksi yang menyerang sistem kekebalan tubuh, dengan CD4 sebagai sel targetnya. Dengan ditemukannya Highly Active Antiretroviral Therapy (HAART) diharapkan mampu menurunkan angka morbiditas dan mortalitasnya dengan cara mengurangi replikasi virus HIV dan meningkatkan jumlah CD4. Namun kenaikan CD4 tidak sama untuk setiap pasien. Terdapat faktor lain yang berhubungan dengan kenaikan CD4 pada pasien HIV.Tujuan: Mengetahui hubungan antara usia, jenis kelamin, indeks massa tubuh, faktor risiko infeksi HIV, jumlah CD4 awal, jumlah infeksi opportunistik, stadium klinis HIV, jenis HAART yang diberikan, kepatuhan minum obat, infeksi tuberkulosis, hepatitis C, infeksi HSV, infeksi CMV, dan obat herbal dengan kenaikan CD4 dalam 6 bulan pertama setelah pemberian HAART.Metode: Studi kohort retrospektif dilakukan pada pasien HIV rawat jalan di Unit Pelayanan Terpadu HIV RSUPN Cipto Mangunkusumo dalam kurun waktu Januari 2004-Desember 2013. Data penelitian didapatkan dari rekam medis. Hubungan antara usia, indeks massa tubuh, dan jumlah CD4 awal dengan kenaikan CD4 dianalisis dengan uji beda dua rerata menggunakan Uji Mann Whitney. Sedangkan hubungan antara jenis kelamin, faktor risiko infeksi HIV, jumlah infeksi opportunistik, stadium klinis HIV, jenis HAART yang digunakan, kepatuhan minum obat, infeksi tuberkulosis, hepatitis C, infeksi HSV, CMV, dan obat herbal dengan kenaikan CD4 dianalisis dengan uji perbedaan dua kelompok kategorik (Uji Chi Square atau Fisher) serta analisis multivariat dengan teknik regresi logistik.Hasil: Sebanyak 818 subjek diikutsertakan pada penelitian ini. Sebanyak 368 (45%) subjek tidak mengalami kenaikan CD4 seperti yang diharapkan. Median CD4 awal sebelum terapi 56 sel/mm3 dan setelah 6 bulan terapi 130 sel/mm3. Terdapat hubungan yang bermakna antara jumlah CD4 awal (p<0,001), infeksi tuberkulosis (p=0,010) dan tingkat kepatuhan (p<0,001) dengan kenaikan CD4. Hasil analisis multivariat didapatkan bahwa jumlah CD4 awal (p<0,001; OR: 0,996; IK 95% 0,995-0,998), tidak patuh minum obat (p<0,001; OR:2,907; IK 95%: 2,162-3,909), dan infeksi tuberkulosis (p=0,021; OR: 1,527; IK 95%: 1,065-2,190) berhubungan dengan kenaikan CD4 pada pasien HIV yang mendapat HAART.Simpulan: Jumlah CD4 awal, kepatuhan minum obat, dan infeksi tuberkulosis mempengaruhi kenaikan CD4 pada pasien HIV yang mendapat Highly Active Antiretroviral Therapy setelah 6 bulan pertama., Background: HIV infection attacked immune system causing immunodeficiency with CD4 as a targel cell. Highly Active Antiretroviral Therapy given to reduce HIV replications and increased CD4 counts. The increasing of CD4 count is different among each patient. There were several factors associated with the increased of CD4 count after first six months therapy.Objectives: To prove that age, gender, body mass index, risk factor of HIV infection, CD4 pre HAART, number of opportunistic infections, HIV stadium, type of HAART, adherence, Tuberculosis infection, co-infection Hepatitis C, HSV infection, CMV infection, use of herb associated with the increased of CD4 count.Methods: Retrospective cohort study conducted in this study, among out patient in Integrated HIV Clinic In Cipto Mangunkusumo General Refferal Hospital between January 2004-December 2013. The data of this study were taken from medical records. For age, body mass index, and CD4 pre HAART associated with the increased of CD4 were analyze using Mann Whitney Test. For variable gender, risk factor for HIV infection, number of opportunistic infections, HIV stadium, type of HAART, adherence, Tuberculosis infection, co-infection of Hepatitis C, HCV infection, CMV infection, and use of herb associated with the increased of CD4 analyze using Chi Square test of Fisher test and for multivariate analysis the logistic regression test.Results: 818 subjects met the inclusion criteria. 368 subject did not meet the expected CD4 count. The median of CD4 pre HAART was 56 cell/mm3, and after six months therapy was 130 cell/mm3. There was significant correlation between CD4 pre HAART (p<0,001), tuberculosis infection (p=0,010), and adherence with the increasing of CD4 count (p<0,001). From the multivariate analysis, shown that CD4 pre HAART (p<0,001; OR: 0,996; IK 95% 0,995-0,998), not adherence (p<0,001; OR:2,907; IK 95%: 2,162-3,909), and tuberculosis infection (p=0,021; OR: 1,527; IK 95%: 1,065-2,190) associated with the increased of CD4 count after six months therapy.Conclusion: Adherence, CD4 pre HAART, and Tuberculosis infection were associated with the increasing of CD4 count in HIV patient who received HAART in the first six months therapy.]"

"HIV exposure among health workers is still quite rare, including in Indonesia. Nevertheless, with the increase in new HIV cases due to intravenous drug abuse, there should be more health workers caring for HIV cases. To avoid exposure, universal precaution has to be implemented. If exposure occurs, the HIV stale of the patient, as the source of body fluid should be determined, while the exposed health care worker needs to undergo counseling. Anti retroviral agents should be administered prior to 36 hours following exposure. Sero-conversion monitoring must be performed during exposure, also 3 months, 6 months, and 12 months following exposure- There have been 9 cases of HIV exposure due to accidents among health workers reported to the Working Group on AIDS (Kelompok Studi Khusus - Pokdiksus AIDS) Faculty of Medicine of the University of Indonesia - Cipto Mangunkusumo General Central National Hospital. Six of them received AZT prophylactic treatment, while the remaining 3 chose not to use any prophylactic treatment. After six months following exposure, all anti HIV test were negativeThe number of HIV cases in the last two years has shown a tremendous increase. AT the end of February 2002, the Department of Health recorded 2/50 cases of HIV/AIDS in Indonesia.1 As new cases increase among intravenous drug abuse, the number of HIV cases is estimated to increase further in the future, bearing in mind that experts have estimated that number of drug abusers in Indonesia have reached 2 million people. Those infected with HIV, especially those already in the AIDS stage, often require hospitalization for treatment of opportunistic infections. Thus, health workers have to prepare themselves to face the increasing problem of HIV infection.To avoid contagion of HIV, Hepatitis B, and Hepatitis C thai may reside in the patient's body fluids to another person, the Center for Disease Control (CDC> recommends universal precaution. This guideline from C DC should be continuously distributed to allow health workers to continue to work with a feeling of security.Nevertheless, there is still the possbility of accidents among health workers at work in the form of needle prick or direct exposure to body fluids from an HIV-infected individual."

"Jumlah pengidap virus HIV di Indonesia terus meningkat dari jenis penularannya, lebih banyak melalui cairan genital daripada plasma darah. Deteksi HIV diperlukan untuk pencegahan dan pengobatan. Teknik yang lazim digunakan adalah amplifikasi DNA dengan metode PCR. Penelitian ini bertujuan menerapkan teknik amplifikasi DNA metode LAMP yang baru-baru ini dikembangkan sebagai ganti PCR karena lebih spesifik, sensitif dan efisien. LAMP menggunakan pasangan primer yang unik, sepasang primer forward dan sepasang backward yang masing-maing terdiri dari primer panjang untuk polimerisasi DNA dem sepasang primer pendek untuk melepas rantai baru DNA sehingga reaksi bisa dilakukan pada suhu tetap. Reaksi LAMP menggunakan enzim Bst DNA polymerase pada suhu 65°C dilakukanterhadap isolat genom RNA HW sudah dikonfirmasi keberadaannya dengan metode PCR."

"Meningkatnya jumlah kasus HIV/AIDS telah masuk ke dalam lingkup keluarga, dimana salah satu penyebabnya akibat kurangnya pengetahuan dan melemahnya ketahanan keluarga. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui sejauh mana pengaruh penyuluhan terhadap pengetahuan, sikap, dan ketahanan keluarga pada ibu rumah tangga dalam mencegah HIV/AIDS di Pekanbaru. Disain penelitian adalah kuasi eksperimen rancangan one group pretest posttest. Penelitian dilakukan di Pekanbaru bulan Maret-Mei 2013 dengan menyebar angket pada 139 ibu rumah tangga. Hasil penelitian menunjukkan ada peningkatan 39,2% yang bermakna pada pengetahuan sesudah penyuluhan (p value 0,001), peningkatan 10,9% yang bermakna pada sikap sesudah penyuluhan (p value 0,001), serta peningkatan 1,25% yang bermakna pada ketahanan keluarga sesudah penyuluhan (p value 0,002).

---

The growing number of cases of HIV/AIDS has entered into the scope of family, where one of the cause is due to a lack of knowledge and the weakening of family resilience. This study aims to know how far the influence of education on knowledge, attitudes, and family resilience in housewives in preventing HIV/AIDS in Pekanbaru. The research design is quasi experiment one group pretest posttest. Research was conducted in Pekanbaru March-May 2013 with spread questionnaires on 139 housewives. The results showed there was increase significant 39.2% in knowledge after education (p value 0.001), increase significant 10.9% in attitude after education (p value 0.001), and increase significant 1.25% in family resilience after education (p value 0.002)."