Hasil Pencarian  ::  Simpan CSV :: Kembali

"Pelayanan pada pasien covid 19 di rumah sakit membutuhkan biaya perawatan yang tinggi, perlu adanya pengeloalaan yang baik dan pemantauan awal perawatan hingga pasien tersebut pulang. Agar kepastian klaim pasien tersebut layak untuk diterima atau tidak dispute, dibutuhkan adanya manajemen pengendalian klaim dan pengendalian biaya perawatan. Penelitian ini untuk menganalisis penerapan manajemen  pengendalian klaim dispute dan biaya perawatan Pasien Covid 19dari faktor Input, Proses dan Output .Penelitian menggunakan pendekatan kualitatif melalui telaah dokumen, observasi dan wawancara mendalam. Hasil penelitian menunjukan pada input :kurangnya SDM di Ruang Isolasi, kebijakan sering berubah dan berlaku surut, keterlambatan pencairan biaya yang telah dianggarkan, sarana dan prasarana yang kurang memadai, Faktor Proses : fungsi kontrol masih belum berjalan dengan baik, output yang dihasilkan : pengendalian biaya pelayanan baik namun masih terdapat klaim dispute dengan penyebabnya adalah hasil swab yang tidak terlampir, resume medis yang tidak lengkap, upload berkas tidak lengkap, input berkas tidak sesuai, berkas identitas pasien tidak lengkap. Saran dibutuhkan peningkatan pengetahuan pada kegiatan klaim covid-19 tentang persyaratan klaim covid-19 di rumah sakit prima, perlu adanya seorang person in contact (PIC) yang bertanggung jawab klaim covid-19 ,pemenuhan sarana dan prasarana, jumlah SDM dan waktu penagihan klaim lebih awal dari jadwal yang telah ditentukan.

---

In order to ensure that the patient's claim is eligible to be accepted or not to be disputed, it is necessary to have claims control management and treatment cost control. This study is to analyze the application of dispute claim control management and treatment costs for Covid 19 patients seen from the Input, Process and Output factors. The study uses a qualitative approach through document review, observation and in-depth interviews. The results showed the inputs: lack of human resources in the Isolation Room, policies / SOPs that often change and apply retroactively, delays in disbursing budgeted costs, inadequate facilities and infrastructure, Process Factors: control functions that are still not running well, outputs that are not working properly. Resulted: service cost control is good but there are still claims of dispute with the causes being swab results that are not attached, incomplete medical resume, incomplete file upload, incorrect file input, incomplete patient identity file. Suggestions are needed to increase the knowledge of human resources involved in Covid-19 claim activities regarding the requirements for claiming COVID-19 at a prime hospital, it is necessary to have a person in contact (PIC) who is responsible for Covid-19 claims, fulfillment of facilities and infrastructure, number of human resources and time. claim collection earlier than the predetermined schedule."

"Industri konstruksi kilang merupakan proses konstruksi yang sangat kompleks, di lingkungan ini banyak perubahan dan keterlambatan yang sangat mungkin terjadi. Perubahan dan keterlambatan dapat menimbulkan risiko sengketa yang dapat terus berkembang dan situasi ini mendorong industri konstruksi untuk mencari lebih banyak cara untuk menyelesaikan sengketa secara efektif. Dengan konsep tersebut, tesis ini bertujuan untuk mengidentifikasi faktor-faktor risiko yang menyebabkan terjadinya klaim selama pembangunan proyek Kilang, mengidentifikasi masalah pada setiap siklus proyek dalam proses manajemen klaim, mengkuantifikasi nilai klaim dan menyediakan usulan untuk pengembangan sistem manajemen klaim. Penelitian dilakukan dengan data primer berdasarkan studi kasus dan pengumpulan kuesioner, data dianalisis menggunakan SPSS untuk mengetahui skor tertinggi dari pendapat responden terkait faktor risiko dan apakah proses klaim telah diterapkan sesuai standar PMBOK, lalu dilakukan kuantifikasi dan usulan pengembangan sistem manajemen klaim. Disimpulkan bahwa penerapan standar belum dilakukan secara optimal, setiap proses harus dievaluasi untuk mencegah terjadinya klaim yang dapat menimbulkan dispute.

---

Refinery construction industries are very complex, in this environment many changes and delay are very likely to occur. Changes and delay can lead to the risk of dispute that can continue to develop and this situation have prompted the construction industry to seek more ways to resolve dispute effectively. With that concept, this thesis aims to identify the risk factors that cause the occurrence of claims during the construction of Refinery project and identify the problems in each project cycle in claim management process, quantified the claim amount and give reccommendation of the development of claim management system. The study conducted by study case in Refinery Project in Indonesia, primary data was used and questionnaire collected, data were analysed using SPSS to determine the highest score of respondent’s opinions related to the risk factor and whether claim process has been applied accordingly based on PMBOK standard, then quantification claim was carried out and proposed development of a claims management system was done. It appears that the application of the standard not yet done optimally, each process shall be evaluated to prevent the occurrence of claim that could lead to dispute."

"Tesis ini membahas dan menganalisis peran dan dampak hukum likuidasi Badan Mediasi dan Arbitrase Asuransi Indonesia (BMAI) terhadap penyelesaian sengketa klaim asuransi pada Lembaga Alternatif Penyelesaian Sengketa Sektor Jasa Keuangan (LAPS SJK), dengan 2 permasalahan hukum yang dibahas yaitu 1 bagaimana peran dari BMAI dalam penyelesaian sengketa klaim asuransi dari sejak didirikan pada tahun 2006  hingga dilikuidasi/dinonaktifkan tahun 2020 dan perannya dialihkan ke LAPS SJK, 2 bagaimana dampak hukum likuidasi BMAI dan metode penyelesaian sengketa klaim asuransi di Lembaga Alternatif Penyelesaian Sengketa Sektor Jasa Keuangan (LAPS SJK) pasca likuidasi BMAI. Metode penelitian yang dipergunakan dalam penelitian ini adalah Metode Yuridis Normatif dengan data sekunder, analisis data dilakukan secara kualitatif. Hasil penelitian menunjukkan bahwa 1 BMAI telah menjalankan perannya dalam menjalankan tugas dan fungsinya menyelesaikan sengketa-sengketa klaim asuransi yang diajukan untuk diselesaikan di BMAI melalui Mediasi, Ajudikasi dan Arbitrase. Selama 15 tahun BMAI beroperasi telah menerima pengaduan sengketa klaim asuransi total sebanyak 771 yang mana sebanyak 558 diselesaikan secara Mediasi, 79 diselesaikan secara Ajudikasi, dan sebanyak 7 secara Arbitrase, dan sebanyak 127 adalah sengketa di luar kewenangan BMAI. 2 Likuidasi/pembubaran BMAI telah menimbulkan dampak yang buruk dalam penyelesaian sengketa pada LAPS SJK dan juga potensi dampak hukum terhadap LAPS SJK. Proses penyelesaian sengketa klaim asuransi di LAPS SJK tidak sesuai dengan prinsip penyelesaian sengketa yaitu efisien dan efektif, karena ternyata penyelesaian sengketa klaim sangat lambat dan tidak efektif di LAPS SJK. Tahun pertama operasionalnya LAPS SJK telah menerima pengaduan sengketa klaim sebanyak 177 dan selama tahun 2021 hanya 2 sengketa klaim asuransi yang dapat diselesaikan oleh LAPS SJK, ada sebanyak 175 tidak dapat diselesaikan. Saran dari penelitian ini adalah 1 supaya LAPS SJK melakukan Crash Program untuk menyelesaikan semua sengketa-sengketa yang belum dapat terselesaikan, 2 supaya LAPS SJK menambah sarana, prasarana dan SDM sehingga akan dapat menyelesaikan semua sengketa yang diajukan ke LAPS SJK sesuai dengan prinsip yang dianut olehnya yaitu efisien dan efektif.

---

This thesis analyses the role, consequence and legal consequence of the liquidation of the Indonesia Insurance Mediation and Arbitration Centre (BMAI) on the Resolution of Insurance Claims Disputes at the Alternative Dispute Resolution of Financial Sector (LAPS SJK), with 2 research questions i.e. 1 How is the role of BMAI in resolving insurance claims disputes since its establishment in 2006 until its liquidation in 2020, and its role has been transferred to LSPS SJK, 2  How is the consequence and legal consequence of BMAI’s liquidation and the methods of resolution on the insurance claims disputes at LAPS SJK after the liquidation of BMAI. The research method used in writing this thesis is Yuridical Method with secondary data, the analysis of data is done on qualitative approach. The result is: 1 BMAI has done its role and task very  well in resolving the insurance claims disputes which have been submitted to BMAI for resolution by Mediation, Ajudication, and Arbitration. During BMAI’s operation in 15 years, it has received 771 insurance claims disputes of which 558 disputes have been resolved with Mediation, 79 disputes have been resolved with Ajudication, and 7 with Arbitration, and rest 127 were not within the jurisdiction of BMAI. 2 Liquidation of BMAI has caused bad effect in resolving the insurance claims disputes and creates the potential of suing LAPS SJK by policyholders and insureds, as it has failed to resolve the insurance claims disputes efficiently and effectively in accordance with its principles, the proses is not efficient and effectively. The first year of its operation, during 2021 it has received 177 insurance claims disputes of which are only 2 disputes resolved, as such there is a number of 175 cases not resolved and still pending. The recommendation of this thesis is to set up a crash programme for speeding up the resolution for the pending disputes, 2 to increase and improve its infrastructure and human capital, with which the pending disputes hopefully will be resolved as soon as possible, and enable it in resolving efficiently and effectively all the disputes received in the future in accordance with its principle. "

"ABSTRACTDalam polis asuransi di Indonesia pada umumnya terdapat klausula penyelesaian sengketa. Skripsi ini membahas dan menganalisis mengenai dua pokok permasalahan, antara lain: 1 Pembatasan hak pilihan penyelesaian sengketa bagi Tertanggung berdasarkan klausula penyelesaian sengketa melalui arbitrase dalam polis asuransi; dan 2 Mekanisme dan prosedur penyelesaian sengketa klaim asuransi melalui Badan Mediasi dan Arbitrase Asuransi Indonesia BMAI . Penelitian skripsi ini merupakan penelitian kepustakaan yang menghasilkan tipologi penelitian deskriptif. Hasil dari penelitian ini mengemukakan bahwa klausula penyelesaian sengketa melalui BMAI yang tercantum dalam polis asuransi bukan merupakan pembatasan hak pilihan penyelesaian sengketa bagi Tertanggung. Lalu BMAI telah memiliki prosedur penyelesaian sengketa klaim asuransi yang baku untuk semua jenis penyelesaian sengketa yang telah dituangkan dalam Peraturan BMAI yang mengatur tentang mekanisme dan prosedur arbitrase serta penyelesaian lainnya, yaitu mediasi dan ajudikasi. Dengan demikian, Penulis menyarankan apabila terjadi sengketa klaim asuransi, sebaiknya Penanggung dan Tertanggung sepakat untuk memilih BMAI dalam menyelesaikan sengketa klaim asuransi. Selanjutnya, sebaiknya Otoritas Jasa Keuangan OJK bekerjasama dengan seluruh asosiasi perasuransian di Indonesia untuk melakukan sosialisasi lebih lanjut kepada para pengguna asuransi mengenai BMAI sebagai lembaga untuk menyelesaikan sengketa klaim asuransi.

---

ABSTRACTThe insurance policies in Indonesia have generally contained a dispute settlement clause. This thesis discusses and analyzes two main issues, including 1 The limitation of the right of choice to dispute resolution for the insured based on the dispute settlement clause through the arbitration tribunal in the insurance policy and 2 The mechanisms and procedures for settling the disputes on insurance claims through the Indonesian Insurance Mediation and Arbitration Board BMAI . This thesis is using a literature research that delivers a descriptive research typology. This thesis concludes that the dispute settlement clause through BMAI that has stated in the insurance policies are not a limitation of the right of choice to resolve the dispute for the insured. BMAI as an institution for the alternative dispute settlement has standardized procedures for all types of dispute settlements as it is all have been stipulated in the BMAI Rules regulating the arbitration mechanisms and procedures and the other type of settlements, including mediation and adjudication. Therefore, the Author suggests that in the event of a dispute over insurance claims, the Insurer and the Insured should agree to choose BMAI as an institution to resolve the dispute. Furthermore, the Financial Service Authority OJK should cooperate with all insurance associations in Indonesia to disseminate further by conducting a socialization to insurance users regarding BMAI as an institution to resolve any disputes related to the insurance claims."

"Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) pada tanggal 11 Maret 2020, telah menyatakan bahwa Coronavirus Disease-19 (Covid-19) mewabah sebagai pandemi global. Pandemi ini telah memberikan dampak krisis bagi dunia kesehatan, khususnya di Indonesia sehingga pemerintah mengeluarkan kebijakan untuk menanggung semua biaya pengobatan pasien Covid-19 yang dirawat di rumah sakit. Pada kenyataannya proses pembayaran klaim memiliki beberapa kendala yang salah satunya Kementerian Kesehatan mengatakan kasus dispute rumah sakit mencapai 10,7 triliun rupiah. Oleh karena itu, penelitian ini dilakukan secara kualitatif dengan desain deskriptif untuk mengetahui bagaimana implementasi sistem klaim Covid-19 di DKI Jakarta tahun 2020 yang dilihat dari variabel komunikasi, sumber daya, disposisi, struktur birokrasi serta faktor apa saja yang dapat mempengaruhi keberlanjutan sistem ini. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa pada umumnya hambatan yang terjadi pada sistem klaim pasien Covid-19 yaitu karena perbedaan persepsi antar petugas dan keterbatasan sumber daya manusia sehingga berkas yang dikumpulkan tidak sesuai dengan aturan yang berlaku. Faktor yang dapat mempengaruhi keberhasilan sistem ini antara lain kepastian kebijakan, pemahaman petugas terhadap kebijakan, kelengkapan dokumen, dan kecukupan sumber daya manusia. Oleh karena itu diharapkan pemerintah dapat melakukan sosialisasi atau pelatihan saat mengeluarkan kebijakan baru terkait sistem klaim ini agar implementasinya dapat berjalan dengan baik.

---

At March 11th 2020, World Health Organization (WHO) has declared Coronavirus Disease-19 as global pandemic. This pandemic has given crisis impact for health world, especially Indonesia so that the government stated that they will provide all treatment cost for Covid-19 patients that are admitted to hospital. However some claims payment process are deferred due to certain issues where Ministry of health said dispute hospital cases reach IDR 10,7 trillion. Therefore, this research was conducted in qualitative with descriptive design to understand how is implementation of Jakarta’s claims payment process of Covid-19 in 2020 that was attributed with variables communication, resource, disposition, bureaucracy structure and factors that contribute system’s continuity. This research reveals that issue of claiming system was determined by different perception between each staff and limited human resources resulting document collected are not corresponding with rule. Factors that are affecting THIS system’s success rate are policy certainty, worker’s comprehension of the policy, document completion, and sufficiently human resources. Therefore, it is hoped that the government can conduct socialization or training when issuing new policies related to this claim system so that its implementation can run well."

"Pemerintah Indonesia membentuk Jaminan Kesehatan Nasional yang diselenggarakan oleh Badan Penyelenggaran Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan untuk menjamin kesehatan warga negara Indonesia. Badan Penyelenggaran Jaminan Sosial Kesehatan selanjutnya bekerjasama dengan rumah sakit untuk mewujudkannya. Rumah Sakit Ummi Bogor adalah rumah sakit yang bekerjasama dengan BPJS kesehatan dan menerima dana pembayaran klaim dari tarif yang sudah ditetapkan BPJS Kesehatan berdasarkan berkas bukti pelayanan yang didapatkan pasien. Ketidaksesuaian hasil verifikasi klaim akan mengakibatkan klaim pending. RS Ummi Bogor merupakan RS tipe C yang sebagian besar pasiennya merupakan pasien BPJS, sehingga adanya klaim pending sangat berpengaruh terhadap cash flow rumah sakit terutama di unit rawat inap. Tujuan penelitian ini adalah untuk menganalisis penyebab klaim pending BPJS Kesehatan di unit rawat inap RS Ummi Bogor. Penelitian ini adalah penelitian kualitatif. Pengumpulan data dilakukan melalui wawancara mendalam dan telaah dokumen. Hasil penelitian menunjukan jumlah klaim pending di unit rawat inap pada bulan Maret sebesar 93 dari total 1412 berkas (6,58%) dengan biaya pending klaim sebesar Rp. 660.261.900. atau 11,37 % dari total biaya klaim layak. Klaim pending disebabkan oleh ketidaklengkapan berkas klaim, ketidaksesuaian resource (pemakaian obat dan indikasi rawat) dengan diagnosa, ketidaksesuaian tindakan medis dengan diagnosa, kesalahan koding, dan ketidaksesuaian pemeriksaan penunjang dengan diagnosa umum. Permasalahan utama adalah kurangya sosialisasi tentang peraturan terbaru BPJS kesehatan mengenai persyaratan penerimaan klaim kepada dokter yang memeriksa sehingga diperlukan sosialisasi, perekrutan dokter umum untuk menelaah kelengkapan berkas klaim, pelatihan coding untuk semua staff koder maupun rekam medis, membuat surat keputusan dari direksi yang mengatur waktu pemberian jasa medis kasus pasien klaim yang terpending, bridging sistem teknologi informatika  antara Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIM-RS) dengan e-klaim update kapasitas random excess memory untuk server dan database SIM-RS, dan monitoring serta evaluasi rutin untuk seluruh staf yang terlibat.

---

Indonesian Government established the National Health Insurance organized by Badan Penyelenggaran Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan to guarantee the health of Indonesian citizens. Badan Penyelenggaran Jaminan Sosial Kesehatan cooperates with hospitals to make it happen. Rumah Sakit Ummi Bogor is a hospital that cooperates with BPJS Kesehatan and receives claim payment funds from the rates set by BPJS Kesehatan based on the proof of service obtained by the patient. Inconsistencies in the results of claim verification will result in claims pending. Rumah Sakit Ummi Bogor is a type C hospital where most of the patients are BPJS patients, so that pending claims are very influential to the cash flow hospitals, especially in inpatient units. The purpose of this study is to analyze the causes of BPJS Kesehatan claims pending in the inpatient unit of . Rumah Sakit Ummi Bogor. This research is a qualitative study. Data collection was carried out through in-depth interviews and document review. The results of the study show that the number of claims pendingin the inpatient unit in March twere 93 files out of a total of 1412 (6.58%) with a claim pending fee of Rp. 660,261,900 or 11.37% of the total cost of claims received caused by incomplete claim files, resource discrepancies (use of drugs and indications for treatment) with diagnoses, discrepancies between medical procedures and diagnoses, errors in coding, and incompatibility of investigations with general diagnoses. The main problem is the lack of socialization regarding the latest BPJS Kesehatan regulations regarding the requirements for accepting claims to edoctors so that socialization is needed, recruiting general practitioners to review completeness of claim files, coding training for all coders and medical record staff, making a regulation from the directors that regulates the time of providing medical services for pending claims patient cases, bridging information technology system between management information system of hospital and e-claim, update RAM capacity for the management information system of hospital’s server and database, and routine monitoring and evaluation for all staff involved"

"Latar Belakang : Pandemi COVID-19 telah berdampak langsung terhadap pelayanan rumah sakit, terutama rumah sakit yang menyelenggarakan pelayanan COVID-19. Banyak rumah Sakit mengalami masalah keuangan. Hal ini disebabkan penurunan angka kunjungan pasien, baik rawat jalan maupun rawat inap ke rumah sakit. Di samping itu pengeluaran rumah sakit justru semakin meningkat karena besarnya biaya operasional untuk penanganan pasien COVID-19. Pembiayaan pasien yang dirawat dengan Penyakit Infeksi Emerging (PIE) tertentu termasuk infeksi COVID-19 dapat diklaim ke Kementerian Kesehatan melalui Dirjen Pelayanan Kesehatan. Beban rumah sakit yang menangani pasien COVID-19 semakin tinggi ketika dalam pelaksanaannya banyak didapatkan kendala pada saat pengajuan klaim tersebut. Klaim dispute merupakan klaim yang setelah dilakukan verifikasi oleh BPJS Kesehatan terdapat ketidaksesuaian antara RS dan BPJS Kesehatan.Metode : Penelitian ini merupakan penelitian kualitatif dengan pendekatan studi kasus dengan cara mengumpulkan data melalui wawancara mendalam atau observasi. Penelitian ini dilakukan di RSUD HM Rabain pada bulan Juli – September 2022. Informan merupakan pejabat struktural dan fungsional yang terlibat langsung dalam proses penyelesaian dispute klaim pasien covid 19 di RSUD HM Rabain.Hasil : terdapat 127 klaim dispute pasien COVID-19, sebanyak 124 klaim (97,64%) berhasil dibayarkan, sedangkan sebanyak 3 klaim (2,36%) tidak berhasil dibayarkan. Faktor input yang berpengaruh dalam terjadinya klaim dispute COVID-19 adalah jumlah petugas yang kurang, tempat kerja yang belum optimal, belum ada insentif untuk petugas klaim, aplikasi yang terjadi gangguan. Sedangkan faktor proses yang mempengaruhi terjadinya klaim dispute adalah : belum ada perencanaan, SOP maupun kebijakan rumah sakit untuk penyelesaian dispute klaim, pemeriksaan penunjang pasien kritis sering terlewat, belum dilakukan verifikasi berkas, pelaksanaan revisi klaim menunggu tim TPKD dan evaluasi belum dilakukan secara periodik dan kontinu.Kesimpulan : Faktor input, proses dan output berperan dalam terjadinya klaim dispute pasien COVID-19 di RSUD HM Rabain Muara Enim. Penyelesaian klaim dispute di RSUD HM Rabain tahun 2021 telah diselesaikan. Karakteristik klaim pending BPJS mirip seperti klaim dispute COVID-19 sehingga rekomendasi penelitian ini dapat dipakai untuk mengurangi klaim pending BPJS. Upaya yang dapat dilakukan Rumah Sakit antara lain membuat kebijakan dan SOP pengajuan Klaim COVID-19, menambah jumlah koder, meningkatkan kompetensi verifikator, melengkapi dan meperbaiki saran, prasana dan sistem infromasi Rumah Sakit.

---

Background: COVID-19 pandemic has given a direct impact on hospital health services, mainly on those who administered COVID-19 services. Financial problem has been an issue to a lot of hospitals. This is due to lower rate of patient visit, both outpatients and inpatients visit. Furthermore, the hospital outcome keeps increasing since operational cost for COVID-19 patient is awfully expensive. Financing of inpatients with certain Emerging Infection Diseases (EIDs) including COVID-19 infection can be claimed by Health Ministry via director of health services. However, in execution, there are many difficulties in proposing those claims which give a burden build up for hospitals who administered COVID-19 services. Dispute claim is a claim which has discrepancy between the hospital and BPJS Kesehatan after the claim has been verified by BPJS Kesehatan. Method: This research is qualitative research with case study approach by collecting data from deep interview or observation. The current research was implemented in RSUD HM Rabain during July – September 2022. Informant is a structural and functional placeman who got involved directly in the process of resolving COVID-19 patients’ dispute claim in RSUD HM Rabain.

Results: There are 127 dispute claims submitted from total of 590 COVID-19 paitents’ claims. As much as 124 claims (97,64%) were paid successfully, while the rest of 3 claims (2,36%) were failed. Input factors of COVID-19 dispute claims are lack of employee, inadequate working place, there is no incentive for claim officers, and application technical difficulties. Moreover, process factors which affect dispute claims are lack of planning, SOP, and hospital policy on settling dispute claims, missed of supporting examination on critical patients, unverified documents, await of TKPD (Tim Penyelesaian Klaim Dispute) officer for claim revision, and lack of periodical and continuous evaluation.Conclusion: Input, process, and output factors have a great impact on COVID-19 patients dispute claims in RSUD HM Rabain Muara Enim. Refinement of those variables is needed to fluent the claims and dispute claims resolution process. Considering the similar characteristics between BPJS pending claim and COVID-19 dispute claim, the current research recommendation can be also used to reduce incidents of BPJS pending claim."

"Seiring dengan berjalannya waktu, masyarakat pengguna BPJS merasa puas dengan inovasi pelayanan kesehatan melalui program BPJS. Namun, masalah justru terjadi pada pihak instansi kesehatan yang merupakan pihak pendukung program BPJS Kesehatan yang mengalami masalah pending claim. Permasalahan pending claim ini harus segera diatasi karena pending claim menyebabkan kerugian akibat pembiayaan pelayanan lebih besar daripada jumlah klaim yang dibayarkan. Penelitian ini bertujuan untuk mengidentifikasi faktor input, faktor proses, faktor hasil (output) dalam prosedur pengajuan klaim rawat inap pasien BPJS di RS Hermina Ciputat, dan mendapatkan gambaran yang menyebabkan pending claims (output) di RS Hermina Ciputat. Penelitian ini merupakan penelitian dengan pendekatan observasional deskriptif dengan metode kualitatif melalui wawancara mendalam dan telaah dokumen. Hasil penelitan menunjukkan bahwa faktor input yang mengakibatkan banyaknya pending claims di RS Hermina Ciputat antara lain: faktor Man (kompetensi ataupun pengetahuan dokter spesialis, dokter umum, dan tenaga koder yang kurang terkait klaim BPJS); Money (belum dilaksanakannya secara berkelanjutan evaluasi kinerja kepada dokter spesialis); Methods (belum semua ada dan maksimal untuk panduan praktik klinis/clinical pathways); Materials (aplikasi SIMRS tidak praktis dan lambat, jaringan internet lama); dan Machine (kurangnya sarana dan prasarana). Hasil lain dari penelitian menunjukkan bahwa faktor yang mengakibatkan pending claims di RS Hermina Ciputat antara lain: kesulitan dalam melengkapi bukti administrasi klaim dan kesalahan pengisian administrasi dengan tepat; pengisian berkas rekam medis yang tidak lengkap; kualitas pengisian resume medis dan pengisian resume medis yang tidak sesuai; kurang lengkapnya bukti-bukti penunjang klaim; pemberian kode untuk diagnosa primer dan sekunder yang tidak tepat; dan kesalahan pengentrian jenis perawatan.

---

BPJS users are satisfied with the innovation of health services through the BPJS program. However, the problem occurred on the health agencies which are supporter institutions of the BPJS Health program which experienced pending claims problem. This problem of pending claims must be addressed immediately because pending claims cause losses due to service costs are greater than the number of claims paid. This study aims to identify input factors, process factors, output factors in the procedure for submitting claims for BPJS inpatient claims at Hermina Ciputat Hospital and to obtain an overview of the causes of pending claims (output) at Hermina Ciputat Hospital. This study uses descriptive observational approach with qualitative methods through in-depth interviews and document review. The results of the study show that the input factors that result in the number of pending claims at Hermina Ciputat Hospital include: Man factor (competence or knowledge of specialist doctors, general practitioners, and coding staff who are not competent handling BPJS claims); Man factor (competence or knowledge of specialist doctors, general practitioners, and coding staff who are lacking in relation to BPJS claims); Money (no continuous performance evaluation or specialist doctors); Methods (not maximal impelementation of practice guidelines/clinical pathways); Materials (the SIMRS application is not user-friendly and slow, slow internet connection); and Machine (lack of facilities and infrastructure).Other results of the study show that the factors resulting in pending claims at Hermina Ciputat Hospital include: difficulties in completing proof of claim administration and administrative filling errors; incomplete filling of medical record files; the quality of filling out medical resumes and filling out medical resumes that are not appropriate; incomplete evidence supporting the claim; inappropriate coding for primary and secondary diagnoses; and errors in determining treatment type."

"Penelitian ini merupakan studi kasus di salah satu rumah sakit swasta tipe C di Kabupaten Bojonegoro yang bertujuan untuk memperoleh biaya satuan pasien rawat inap COVID-19 dan perbandingannya dengan tarif Kementerian Kesehatan berdasarkan KMK No.HK.01.07/MENKES/5673/2021 dan No.HK.01.07/MENKES/1112/2022. Biaya satuan yang dihitung untuk 1 pasien COVID-19 selama 1 episode rawat inap, dimulai dari pasien masuk ke IGD COVID-19 sampai pasien keluar rumah sakit, dengan menggunakan metode ABC. Penelitian dilakukan pada berkas klaim rawat inap pasien COVID-19 yang masuk rumah sakit 1 Oktober 2021-28 Februari 2022 dengan kriteria inklusi: berkas klaim yang memiliki resume medis lengkap, pasien yang termasuk dalam kriteria suspek, probable, dan konfirmasi; dengan kriteria eksklusi: pasien rawat inap COVID-19 yang pulang APS dan dirujuk, klaim tidak layak, berkas yang berstatus pending dan dispute per April 2022. Penelitian ini dilakukan secara kualitatif dengan melakukan telaah dokumen, wawancara, serta observasi dan terdiri dari 3 tahap pengumpulan data. Terdapat 57 berkas klaim rawat inap pasien COVID-19 dengan karakteristik sebagai berikut: 54,39% pasien perempuan; dengan usia <60 tahun sebanyak 61,40%; 49,12% pasien sudah pernah menerima 2 kali vaksin COVID-19; pasien yang tidak memiliki komorbid sebanyak 57,89%; dengan 78,95% LOS selama 1-5 hari; 84,21% keluar dari rumah sakit dangan keadaan sembuh; diagnosa U07.1 sebanyak 54,39%; 56,14% termasuk ke dalam kelompok A-4-9-I. Biaya satuan pasien rawat inap COVID-19 yang terbesar adalah pada diagnosa U07.1;E03.9 (A-4-19-II) senilai Rp 38.916.021,91, diikuti U07.1;E11.9;E88.0 (A-4-19-II) senilai Rp 31.122.007,44, kemudian U07.1;I11.0 (A-4-19-III) senilai Rp 30.558.210,40. Sedangkan biaya satuan pasien rawat inap COVID-19 yang terkecil adalah pada diagnosa U07.1;G40.9 yaitu senilai Rp 9.467.928,01 yang termasuk ke dalam kelompok diagnosa konfirmasi COVID-19 level 2. Secara keseluruhan komponen biaya terbesar adalah biaya langsung yaitu bervariasi sebesar 85-99% dan biaya tidak langsung yaitu 1-15%. Komponen biaya langsung terbesar berupa biaya logistik (81-90%) yang dipergunakan selama perawatan pasien COVID-19 di rumah sakit, sedangkan biaya jasa pelayanan sebesar 10-19%. Terdapat selisih positif nilai biaya satuan pasien rawat inap COVID-19 apabila dibandingkan dengan tarif KMK No.HK.01.07/MENKES/5673/2021. Selisih positif terbesar pada diagnosa U07.1;I64;G81.9 yaitu senilai Rp 59.990.525,65. Selisih positif terkecil yaitu Rp 4.149.364,92 pada diagnosa U07.2 (A-4-18-I). Apabila dibandingkan dengan KMK No.HK.01.07/MENKES/1112/2022 terdapat selisih negatif pada 9 diagnosa ICD-10 dan 11 diagnosa ICD-10 memiliki selisih positif. Selisih negatif terbesar yaitu Rp 22.623.021,91(U07.1;E03.9) dan selisih negatif terkecil yaitu Rp 29.199,24 (U07.1;E11.1).

---

This research is a case study at a type C private hospital in Bojonegoro Regency which aims to obtain unit costs for COVID-19 inpatients and their comparison with the Ministry of Health rate based on KMK No. HK.01.07/MENKES/5673/2021 and No. HK.01.07/MENKES/1112/2022. The unit cost is calculated for 1 COVID-19 patient for 1 inpatient episode, starting from the patient entering the COVID-19 ER until the patient leaves the hospital using the ABC method. The study was conducted on inpatient COVID-19 claim files who entered the hospital from October 1, 2021 to February 28, 2022 with the inclusion criteria: claim files that have a complete medical resume, patients who are included in the criteria for suspect, probable, and confirmed; with the exclusion criteria: COVID-19 inpatients who went home on their own request and were referred, claims that were not feasible, files with pending and disputed status as of April 2022. This research was conducted qualitatively by reviewing documents, interviews, and observations and consisted of 3 stage data collection. There are 57 inpatient COVID-19 claim files with the following characteristics: 54,39% female patients; with age <60 years as much as 61,40%; 49,12% of patients have had 2 COVID-19 vaccines; 57,89% of patients with no comorbidities; with 78,95% LOS for 1-5 days; 84,21% were discharged from the hospital recovering; diagnosis of U07.1 as much as 54,39%; 56,14% belong to the A-4-19-I group. The largest unit cost for COVID-19 inpatients was for diagnoses U07.1;E039 (A-4-19-II) valued at IDR 38.916.021,91, followed by U07.1; E11.9; E88.0 (A-4-19-II) worth IDR 31.122.007,44, then U07.1;I11.0 (A-4-19-III) worth IDR 30.558.210,40. Meanwhile, the smallest unit cost for COVID-19 inpatients is for diagnoses U07.1;G40.9, which is worth IDR 9.467.928,01 which is included in the level 2 group of confirmed COVID-19 diagnoses. Overall, the largest cost components are direct costs, which vary from 85-99% and indirect costs, which are 1-15%. The largest direct cost component is in the form of logistics costs (81-90%) which are used during the treatment of COVID-19 patients, while the service fee is 10-19%. There is a positive difference in the unit cost of COVID-19 inpatients when compared to the KMK rate No.HK.01.07/MENKES/5673/2021. The biggest positive difference was in diagnoses U07.1;I64;G81.9, which was IDR 59.990.525,65. The smallest positive difference is IDR 4.149.364,92 in diagnosis U07.2 (A-4-18-I). When compared with KMK No.HK.01.07/MENKES/1112/2022 there is a negative difference in 9 ICD-10 diagnoses and 11 ICD-10 diagnoses have a positive difference. The largest negative difference was IDR 22.623.021,91 (U07.1;E03.9) and the smallest negative difference was IDR 29.199,24 (U07.1;E11.1)."