Hasil Pencarian  ::  Simpan CSV :: Kembali

"Latar Belakang Sejak ditetapkannya sistem Jaminan Kesehatan Nasional di Indonesia sejak 2014, Rumah Sakit diseluruh Indonesia secara bertahap diwajibkan untuk bekerja sama dengan BPJS. Berlakunya sistem ini diharapkan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan masyarakat. Namun dalam pelaksanaannya terdapat berbagai kendala yang menyebabkan terganggunya kinerja rumah sakit berkenaan dengan cashflow atau kendali biaya rumah sakit. Salah satu penyebabnya adalah berkas klaim yang diserahkan kepada BPJS tidak sesuai dengan ketentuan klaim sehingga klaim tidak dibayarkan dan menyebabkan kerugian bagi rumah sakit. RSUD Mampang Prapatan yang bekerja sama dengan BPJS sejak 2015 hingga kini terus menghadapi masalah dalam pemberkasaan sehingga sering terlambat pemrosesannya dan selisih berkas yang diklaim dengan yang dibayarkan oleh BPJS relatif banyak sehingga perlu dianalisa apa saja yang menyebabkan masalah proses pengklaiman ini bisa terjadi Metode Penelitian ini merupakan penelitian kualitatif untuk mencari sebab secara dalam dan terperinci melalui observasi dan wawancara mendalam terhadap input dan proses manajemen berkas. Observasi yang dilakukan meliputi observasi sarana prasarana, pelaksanaan alur pemberkasan dan berkas klaim yang diproses oleh tim casemix rumah sakit. Wawancara mendalam dilakukan pada 9 informan dari pendaftaran hingga billing serta pemangku kebijakan rumah sakit. Hasil Penyebab utama terlambatnya proses klaim BPJS RSUD Mampang Prapatan adalah lambatnya kelengkapan berkas, SDM penginput data klaim masih kurang, pelatihan yang belum memadai dan belum adanya evaluasi berkala.

---

Background: Since 2004 the National Health Insurance System established in Indonesia, hospital throughout Indonesia are gradually require to coorporate with BPJS. The application of this system leads to the improvement of public health service quality. But in reality, there are some factors that cause disruption of hospital performance, as an example is hospital’s cashflow or hospital cost control. One of the reason is that the submitted claim files to BPJS were not in accordance with the claim requirement so that claim is rejected. RSUD Mampang Prapatan, in collaboration with BPJS since 2015, still faces enforcement problem and late in claiming process. Plus, there are many deiviation between the submitted files and paid claim files, so it needs to be analyse why problem in claiming process can happen. Method: This Research is a qualitative reseach to find deep and detil cause of problem. Use an observation and indept interview to know about input and process factors in claim files management. Indept interview were conducted on 9 informant of all employee and obeservation to see detils by direct sighting. Result: The main cause of delayed claim process is late file completeness, lack of hospital official, employee incompetence and there is no regular evaluation."

"ABSTRACTDalam proyek investasi lintas negara, proyek investasi seringkali dilakukan melalui beberapa kontrak. Pada saat terjadi sengketa atas proyek investasi yang dilaksanakan melalui beberapa kontrak, tidak jarang claimant mengajukan claim yang didasari beberapa kontrak yang berbeda dalam satu proses persidangan arbitrase. Pengaturan mengenai pemeriksaan claim yang didasari beberapa kontrak dalam satu proses persidangan arbitrase tidak ditemukan dalam aturan arbitrase pada lembaga ICSID. Untuk menganalisis permasalahan ini, digunakan penelitian hukum normatif dengan metode deskriptif analitis. Hasil dari penelitian menunjukkan penerapan prinsip-prinsip pemeriksaan claim yang didasari beberapa kontrak dalam satu proses persidangan arbitrase yang diterapkan dalam praktik arbitrase internasional oleh majelis arbitrase ICSID.

---

ABSTRACTIn cross-border investment projects, it is common to find an investment project made through several contracts. When dispute over an investment project made through several contracts arises, the claimant in some case submitted a claim based on several contracts in a single proceeding. The rules regarding the hearing of claim based on several contracts in a single proceeding cannot be found in the arbitration rules of ICSID. Normative research with descriptive-analysis method is used to analyse this matter. The result of the research shows the application of principles of the hearing of claim that based on several contracts in a single proceeding that are applied in international arbitration practice"

"Mobile JKN hadir sebagai upaya peningkatan efisiensi dan kualitas pelayanan, namun kunjungan dan pemberian layanan kepesertaan langsung di Kantor BPJS Kesehatan Cabang Jakarta Selatan tetap tinggi. Penelitian ini mengeksplorasi alasan peserta memilih datang ke kantor cabang BPJS Kesehatan Cabang Jakarta Selatan dibandingkan dengan menggunakan aplikasi Mobile JKN, dengan mempertimbangkan preferensi dan faktor internal serta eksternal yang mendasarinya. Penelitian ini menggunakan pendekatan kualitatif berupa studi kasus, dengan menerapkan metode wawancara mendalam dan observasi. Validasi data dilakukan melalui triangulasi sumber dan metode. Hasil penelitian menunjukkan bahwa informan lebih cenderung memilih pelayanan langsung daripada menggunakan aplikasi Mobile JKN, dengan alasan seperti preferensi pelayanan yang sesuai, kecepatan layanan langsung, dorongan dari orang sekitar, budaya tatap muka, dan harapan untuk dilayani dengan baik. Kendala pada penggunaan aplikasi Mobile JKN meliputi minimnya informasi, kendala kuota internet, rendahnya literasi digital, dan ketidaktahuan mengenai fitur aplikasi. Berdasarkan temuan dalam penelitian, disarankan untuk memperkuat pelayanan versi offline dengan menyediakan layanan call center, mengembangkan versi offline Aplikasi Mobile JKN, serta menjalin kerjasama dengan provider seluler dalam penggunaan aplikasi Mobile JKN untuk meningkatkan aksesibilitas dan penggunaan aplikasi tersebut.

---

Mobile JKN was introduced to improve efficiency and service quality, but visits and in- person membership service delivery at the BPJS Kesehatan South Jakarta Branch Office remain high. This study explores why participants prefer to visit the BPJS Kesehatan South Jakarta branch office instead of using the Mobile JKN app by considering their preferences and underlying internal and external factors. This research uses a qualitative case study approach by applying in-depth interview and observation methods. Data validation was conducted through source and method triangulation. The results showed that informants were more likely to choose direct service rather than using the Mobile JKN application, with reasons such as appropriate service preferences, speed of direct service, encouragement from surrounding people, face-to-face culture, and expectations to be served well. Obstacles to using the Mobile JKN application include lack of information, internet quota constraints, low digital literacy, and ignorance of application features. Based on the findings in the study, it is recommended to strengthen the offline version of the service by providing center services, developing an offline version of the JKN Mobile Application, and establishing cooperation with mobile providers in the use of the JKN Mobile application to increase accessibility and use of the application"

"Di era JKN, FKTP berperan sebagai penjaga gerbang yang salah satunya bertujuan untuk menyaring rujukan. Berdasarkan data PMP BPJS Kesehatan KC Jakarta Selatan tahun 2018, jumlah kunjungan peserta sebanyak 22,14% dari kasus yang dirujuk, melebihi batas maksimum rasio rujukan yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan, yaitu 15%. Selain itu, terdapat 3 dari 130 FKTP yang masih memiliki rasio rujukan non spesialis lebih dari 5%, dengan rata-rata 6,32%. Hal ini menunjukkan FKTP belum berfungsi secara maksimal sebagai penjaga gerbang. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui faktor-faktor apa saja yang berhubungan dengan angka rujukan FKTP di wilayah kerja BPJS Kesehatan KC Jakarta Selatan tahun 2018. Penelitian ini menggunakan desain penelitian cross sectional dengan analisis univariat dan bivariat menggunakan metode Independent Samples T. tes dari data sekunder yang diperoleh dari aplikasi BI BPJS Kesehatan dan formulir kredensial / rekredensialing self assessment FKTP. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa proporsi jenis kelamin peserta perempuan yang berkunjung dan aspek sarana dan prasarana memiliki hubungan yang signifikan dengan angka rujukan di FKTP. Berdasarkan penelitian ini juga diketahui bahwa lima diagnosis medis yang paling banyak dirujuk adalah penyakit kronis seperti hipertensi baik yang disertai maupun tidak disertai gagal jantung, diabetes melitus tipe II, gagal jantung kongestif, dan stroke. Sehingga perlu optimalisasi program BPJS Kesehatan yang fokus melayani peserta dengan penyakit kronis seperti PRB dan Prolanis. Selain itu, perlu adanya perbaikan dan kelengkapan sarana dan prasarana yang memadai untuk memberikan pelayanan kesehatan.

---

In the JKN era, FKTP has a role as a gate keeper, one of which aims to filter referrals. Based on data from the PMP BPJS Kesehatan KC South Jakarta in 2018, the total number of participant visits was 22.14% of cases referred, which had exceeded the maximum limit of the referral ratio set by BPJS Kesehatan, which was 15%. In addition, there are 3 out of 130 FKTPs that still have a non-specialist referral ratio of more than 5%, with an average of 6.32%. This shows that FKTP has not functioned optimally as a gate keeper. The purpose of this study was to determine what factors are related to the FKTP referral rate in the work area of ​​BPJS Kesehatan KC South Jakarta in 2018. This study used a cross sectional study design with univariate and bivariate analysis using the Independent Samples T test from secondary data obtained from BI BPJS Health application and FKTP self-assessment credentialing / rekredensialing form. The results of this study indicate that the gender proportion of female participants who visit and aspects of facilities and infrastructure has a significant relationship with the referral rate of FKTPs. Based on this study, it is also known that five medical diagnoses that are mostly referred to are chronic diseases such as hypertension, either accompanied or not accompanied by heart failure, type II diabetes mellitus, congestive heart failure, and stroke. So it is necessary to optimize BPJS Health programs that have a focus on serving participants with chronic diseases such as DRR and Prolanis. In addition, it is necessary to repair and complete adequate facilities and infrastructure to provide health services."

"Penelitian dengan pendekatan kualitatif dan kuantitatif ini secara umum bertujuan untuk menggali lebih dalam faktor yang berhubungan dengan proses revisi berkas klaim pasien BPJS rawat inap dimana secara tidak langsung menjadi penyebab terhambatnya proses pencairan klaim BPJS rawat inap tahun 2015. Penelitian dilakukan selama 4 (empat) bulan Sejak Februari hingga Mei 2016, dengan mengambil 235 sampel dari total populasi 568 berkas yang bermasalah penyebab klaim pending, yakni berkas yang dikembalikan dan harus direvisi selama 4 bulan terakhir tahun 2015 (September - Desember 2015). Pendekatan kualitatif dilakukan dengan metode wawancara mendalam untuk mencari hubungan faktor 5M (Man, Money, Methode, Material, Machine) terhadap revisi berkas yang mempengaruhi klaim pending. Wawancara dilakukan peneliti kepada seluruh pihak terkait pengelolaan klaim BPJS rawat inap sejumlah 14 informan dengan menggunakan pedoman wawancara. Sementara pendekatan kuantitatif dilakukan dengan metode checklist telaah berkas dan observasi untuk mencari hubungan faktor proses (alur penerimaan berkas, kelengkapan berkas, proses coding, proses entry, verifikasi) terhadap revisi berkas yang mempengaruhi klaim pending. Hasil penelitian kualitatif, diketahui bahwa kebijakan secara operasional belum dioptimalkan, tim casemix baru dibentuk sejak Februari 2016 (RS menerima BPJS sejak 2014), kinerja masih multijobdesk, sosialisasi dan edukasi belum merata, monitoring atau evaluasi belum diterapkan maksimal. Sementara analisa kuantitatif didapatkan bahwa faktor dominan penyebab revisi pada masing-masing kategori pasien BPJS berbeda, yakni; ada pasien PBI faktor dominan ada pada proses verifikasi yang lama justru menyebabkan revisi menjadi cepat; pada Non PBI sesuai kelas faktor dominan dipengaruhi oleh kelengkapan berkas, sama halnya dengan Non PBI upgrade. Secara umum, proses revisi berkas berhubungan dengan proses coding, kelengkapan berkas, proses entry serta proses verifikasi, dengan faktor dominan dipengaruhi oleh variabel kelengkapan berkas. Dari penelitian ini diperoleh kesimpulan bahwa sangat diperlukan kebijakan untuk menetapkan Standar Operational Procedure, mengoptimalkan dengan memfokuskan tim Casemix tanpa multi jobdesk, melakukan sosialisasi, motivasi dan edukasi dalam pelaksanaan casemix.

---

In general, the current qualitative-quantitative study aims to investigate the problems related to the file revisions process of the in-patient?s BPJS claim that may impede the searching process of the BPJS claim itself in 2015. The study was conducted for four (4) months, from February to May 2016. The study took 235 random sampling of the 568 problematic files in total that cause the claim into pending, in which the files should be returned and revised for the last four (4) months in 2015 (September to December 2015).

The qualitative approach was conducted by thorough interview to find out the relationship between 5M factors (Man, Money, Method, Material, and Machine) and the file revision that causes the claim into pending. The interview with the fourteen (14) informants on the BPJS claim management was conducted based on the interview ethical guidelines. In addition, the quantitative approach was conducted with file searching checklist method and observation. It was conducted to find out the relationship between the process factors (file receiving process, the file completion, coding process, entry process, and verification) and the file revision that causes the claim into pending.

The result of qualitative study illustrates that the operational policy has not been optimized. Moreover, the casemix team has just been established since February 2016 (in fact, the hospital has accepted BPJS since 2014), the multijobdesk still remains, socialization and education on the policy have not been spread evenly, and the monitoring or evaluation has not been applied to the greatest degree. Furthermore, the quantitative study depicts that the prevailing factors of the file revision on each BPJS patient category are different. On the PBI patients, the inverted relationship dominant factor of the lengthy verification process speeds up the revision. On the non-PBIs, the dominant factors are on the file completion, same as Non PBI upgrades. Overall, the prevailing factors of the file revision of BPJS generally are coding process, file completion, entry process and verification. Additionally, the dominant related factors is file completion.

The current study concludes that the policy to formulate the Standard Operating Procedure is required. In addition, it is necessary to optimize the casemix team without multijobdesk. Furthermore, the socialization, motivation, and education in the casemix are required."

"Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis kasus rujukan rawat jalan peserta BPJS Kesehatan Kantor Cabang Utama Jakarta Selatan pada Puskesmas di Jakarta Selatan tahun 2015. Penelitian ini menggunakan desain studi cross sectional dengan pendekatan kuantitatif. Hasil dari penelitian didapatkan jumlah kasus rujukan pada Puskesmas sebesar 21.6%, melebihi standar yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan yaitu sebesar 15%. Karakteristik peserta yang paling banyak dirujuk yaitu peserta dengan umur ≥ 46 tahun, berjenis kelamin laki-laki, diagnosis medis diluar 144, dan berjenis kepesertaan bukan pekerja. Variabel umur, jenis kelamin, diagnosis medis, dan jenis kepesertaan memiliki hubungan yang signifikan dengan kasus rujukan.

---

The purpose of this study is to analyze referral case of outpatient BPJS Kesehatan

Main Branch Office participants in Primary Health Care, South Jakarta, 2015. This study used a cross-sectional study design with quantitative approach. The results of this study showed the number of referral cases in Primary Health Care is 21.6%, exceeding the standard of BPJS Kesehatan is 15%. The characteristic of participants of the most widely referenced are those with age ≥ 46 years, male gender, medical diagnosis outside of 144, and the type of membership is not worker. Age, gender, medical diagnosis, and the type of membership has a significant relationship with the referral cases.;"

"Pelayanan BPJS Kesehatan merupakan salah satu pelayanan publik yang disediakan Pemerintah Indonesia bagi masyarakat melalui berbagai fasilitas kesehatan, diantaranya adalah Rumah Sakit Palang Merah Indonesia di Kota Bogor dan Rumah Sakit Umum Daerah Ciawi di Kabupaten Bogor. Kedua rumah sakit tersebut merupakan rumah sakit tipe B dengan standar yang telah diatur melalui Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 56 Tahun 2014. Oleh karena itu seharusnya perbedaan kualitas pelayanan diantara kedua rumah sakit tersebut tidak terjadi. Faktanya ditemukan bahwa Rumah Sakit Palang Merah Indonesia memiliki kualitas pelayanan BPJS Kesehatan yang lebih baik apabila dibandingkan dengan Rumah Sakit Umum Daerah Ciawi.Penelitian ini menggunakan pendekatan post-positivist dengan menjadikan dimensi-dimensi faktor yang mempengaruhi kualitas pelayanan, yaitu input, lingkungan, dan proses sebagai dasar dalam menganalisis. Data Primer diperoleh melalui wawancara mendalam, sedangkan data sekunder diperoleh dari studi kepustakaan.Hasil dari penelitian ini menemukan bahwa faktor-faktor yang mendorong terjadinya perbedaan kualitas pelayanan BPJS Kesehatan di Rumah Sakit Palang Merah Indonesia dan Rumah Sakit Umum Daerah Ciawi adalah faktor kuantitas sumber daya manusia, faktor kuantitas dan kualitas sarana prasarana, faktor dana, faktor kebijakan, serta faktor tindakan medis dan tindakan non medis yang diberikan.

---

BPJS Health Insurance services are one of the public services provided by the government for the community through various health facilities, including Palang Merah Indonesia Hospital in Bogor City and the Ciawi Public Hospital in Bogor Regency. Both hospitals are type B hospitals with standards that have been regulated through Health Ministerial Regulation Number 56 of 2014. Therefore, differences in service quality between the two hospitals should not occur. The fact is found that Palang Merah Indonesia hospital has better quality in BPJS Health Insurance services when compared to the Ciawi Public Hospital.

This study uses a post-positivist approach by making the dimensions of factors that affect the quality of service, such as input, environment, and process as the basis for analyzing. Primary data were obtained through in-depth interviews, while secondary data were obtained from literature studies.

The results of this study found that the factors driving the differences in the quality of BPJS Health Insurance services at Palang Merah Indonesia Hospital and Ciawi Public Hospital are the quantity of human resources, the quantity and quality of infrastructure, funding factors, policy factors, and medical and non- medical action factors."

"Tesis ini merupakan hasil anal isis perilaku tingkat kepedulian para peJaku jasa konstruksi terhadap upaya praktek pelaksanaan tindakan penanganan manajemen klaim pada industri jasa konstruksi di sekitar Oaerah Khusus Ibukota (OKI) Jakarta, dengan asumsi bahwa daerah ini dapat mewakili kondisi terkini dari upaya pelaku jasa konstruksi yang terjadi di seluruh Indonesia. Pada awal penelitian tesis ini penulis melihat fenomena terjadinya ketidakseimbangan hak dan kewajiban di antara pengguna jasa dan penyedia jasa, dimana posisi penyedia jasa konstruksi sangat terintimidasi dihadapan pengguna jasa konstruksi. Hal tersebut tidak dapat dibiarkan karena kontra produktif dan menimbulkan kesulitan terciptanya keseimbangan dan kesetaraan dalam proses berkontrak konstruksi, sehingga akan menghasilkan pembagian resiko berupa hak dan kewajiban yang tidak seimbang. Untuk mengembalikan keadaan ini sehingga tercipta kesetaraan damkeseimbangan peran dan kewajiban tersebut, perlu dilakukan terobosan upaya manajemen penanganan klaim konstruksi yang baik, sehingga ketimpangan tersebut yang seharusnya dapat berpotensi menjadi cikal bakal timbulnya sengketa hukum konstruksi dapat dihindari sendiri mungkin. Namun kondisi dalam praktek di Japangan tidak semudah itu menjalankan proses manajemen klaim konstruksi yang baik, karena adanya berbagai hambatan diantaranya adalah karena masih rendahnya kesadaran dan pemahaman para pelaku jasa konstruksi terhadap pentingnya melakukan upaya tindakan penanganan manajemen klaim konstruksi dan klesadaran untuk dapat menghindari sengketa konstruksi yang potensial dalam praktek sehari-hari di lapangan. Dari berbagai metodologi yang penulis lakukan termasuk penyebaran kusioner, tabulasi data dan pengolahannya, hasil wawancara dan diskusi serta validasi hasil penelitian dengan para pakar diperoleh kesimpulan bahwa memang tingkat kesadaran kepedulian terhadap klaim konstruksi di Daerah Khusus Ibukota Jakarta dan sekitamya masih rendah. Akar permasalahan yang menyebabkannya adalah kurangnya pemahaman terhadap pentingnya penerapan manajemen klaim konstruksi di Indonesia, kurangnya pemahaman bahwa manajemen klaim konstruksi sangat penting bagi upaya pencegahan sengketa konstruksi yang potensial, kurangnya dukungan budaya dan kebiasaan praktek industri jasa konstruksi yang masih menganggap klaim konstruksi pertanda hubungan kurang harmonis, kurangnya pemahaman dan dukungan hukum konstruksi terutama dalam penerapan manajemen kontrak konstruksi yang memiliki klausul yang mendukung proses klaim konstruksi dapat dilakukan secara adil dan setara.

---

Claim construction as part of construction management, is actually a petition rights the amount of compensation in the fonn of an extension of time and additional cost. But in subsequent occasion turns handling the claim construction to be developed in such a way that a gap can be developed to analyze the opportunities and manage claims as a powerful weapon in the effort to rebalance the inequalities that often appear in the construction contract. Construction claims management position is the development of sophisticated resistance techniques in developing the opportunity to earn a key bargaining position in the construction business are getting tighter. Art to avoid construction disputes is a phenomenon along with the awareness of the importance of handling the potential for disagreement in the world of construction, so the handling of the claim should be taken seriously, so it does not create new problems and can be granted. Should be avoided emergence of construction disputes. In the meantime, the authors wanted to examine the degree of concern for handling claims related to the level of potential construction disputes from a claim construction. Factors handling construction claims and disputes factor in the implementation of construction practices and their effects on the level of concern in Jakarta Capital Region and surrounding areas turned out in this study tend to be low, due to various constraints both cultural and non-cultural, including construction claims management control techniques is still weak."

"Seiring dengan berjalannya waktu, masyarakat pengguna BPJS merasa puas dengan inovasi pelayanan kesehatan melalui program BPJS. Namun, masalah justru terjadi pada pihak instansi kesehatan yang merupakan pihak pendukung program BPJS Kesehatan yang mengalami masalah pending claim. Permasalahan pending claim ini harus segera diatasi karena pending claim menyebabkan kerugian akibat pembiayaan pelayanan lebih besar daripada jumlah klaim yang dibayarkan. Penelitian ini bertujuan untuk mengidentifikasi faktor input, faktor proses, faktor hasil (output) dalam prosedur pengajuan klaim rawat inap pasien BPJS di RS Hermina Ciputat, dan mendapatkan gambaran yang menyebabkan pending claims (output) di RS Hermina Ciputat. Penelitian ini merupakan penelitian dengan pendekatan observasional deskriptif dengan metode kualitatif melalui wawancara mendalam dan telaah dokumen. Hasil penelitan menunjukkan bahwa faktor input yang mengakibatkan banyaknya pending claims di RS Hermina Ciputat antara lain: faktor Man (kompetensi ataupun pengetahuan dokter spesialis, dokter umum, dan tenaga koder yang kurang terkait klaim BPJS); Money (belum dilaksanakannya secara berkelanjutan evaluasi kinerja kepada dokter spesialis); Methods (belum semua ada dan maksimal untuk panduan praktik klinis/clinical pathways); Materials (aplikasi SIMRS tidak praktis dan lambat, jaringan internet lama); dan Machine (kurangnya sarana dan prasarana). Hasil lain dari penelitian menunjukkan bahwa faktor yang mengakibatkan pending claims di RS Hermina Ciputat antara lain: kesulitan dalam melengkapi bukti administrasi klaim dan kesalahan pengisian administrasi dengan tepat; pengisian berkas rekam medis yang tidak lengkap; kualitas pengisian resume medis dan pengisian resume medis yang tidak sesuai; kurang lengkapnya bukti-bukti penunjang klaim; pemberian kode untuk diagnosa primer dan sekunder yang tidak tepat; dan kesalahan pengentrian jenis perawatan.

---

BPJS users are satisfied with the innovation of health services through the BPJS program. However, the problem occurred on the health agencies which are supporter institutions of the BPJS Health program which experienced pending claims problem. This problem of pending claims must be addressed immediately because pending claims cause losses due to service costs are greater than the number of claims paid. This study aims to identify input factors, process factors, output factors in the procedure for submitting claims for BPJS inpatient claims at Hermina Ciputat Hospital and to obtain an overview of the causes of pending claims (output) at Hermina Ciputat Hospital. This study uses descriptive observational approach with qualitative methods through in-depth interviews and document review. The results of the study show that the input factors that result in the number of pending claims at Hermina Ciputat Hospital include: Man factor (competence or knowledge of specialist doctors, general practitioners, and coding staff who are not competent handling BPJS claims); Man factor (competence or knowledge of specialist doctors, general practitioners, and coding staff who are lacking in relation to BPJS claims); Money (no continuous performance evaluation or specialist doctors); Methods (not maximal impelementation of practice guidelines/clinical pathways); Materials (the SIMRS application is not user-friendly and slow, slow internet connection); and Machine (lack of facilities and infrastructure).Other results of the study show that the factors resulting in pending claims at Hermina Ciputat Hospital include: difficulties in completing proof of claim administration and administrative filling errors; incomplete filling of medical record files; the quality of filling out medical resumes and filling out medical resumes that are not appropriate; incomplete evidence supporting the claim; inappropriate coding for primary and secondary diagnoses; and errors in determining treatment type."

"Pemerintah bekerja sama dengan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) melalui program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Rumah sakit bekerjasama dengan BPJS dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan melalui pengajuan klaim, pembayaran atas pelayanan, dan feedbackverifikasi dokumen. Berkas klaim yang tidak lengkap dianggap belum layak disebut dengan klaim pending. Klaim pending dapat mengganggu pendapatan dan proses keuangan. Mayoritas pasien yang berobat di RSUD Mampang Prapatan sebanyak 90% merupakan peserta BPJS Kesehatan. Klaim pending di RSUD Mampang Prapatan pada Tahun 2022 mencapai 13.5% rawat inap dan 3.5% rawat jalan dengan tarif pending sebesar Rp1.190.594.300 rawat inap dan Rp331.363.900 rawat jalan. Tujuan penelitian ini adalah untuk menganalisis penyebab klaim pending dan memberikan solusi berupa inovasi dalam mencegah atau mengurangi klaim pending. Penelitian ini merupakan penelitian kualitatif dengan pendekatan studi kasus.  Pengumpulan data dilakukan melalui wawancara mendalam, observasi, dan telaah dokumen. Hasil penelitian menunjukkan, jumlah klaim pending bulan Januari - Juli 2023 ditemukan pada unit rawat inap sebanyak 13.3% dan unit rawat jalan sebanyak 2.3%. Total tarif pendingsebanyak Rp780.096.800 pada rawat inap dan Rp145.317.100 pada rawat jalan. Klaim pending disebabkan oleh faktor input dan proses. Faktor input penyebab klaim pending disebabkan antara lain faktor man, yaitu belum adanya verifikator internal, pelatihan koding internal, dan belum ada kebijakan serta evaluasi terkait klaim pending. Dari faktor money, rumah sakit belum menerapkan remunerasi dan belum ada reward dan punishmentterkait pengisian resume medis yang tepat dan sesuai untuk menjadi dasar penilaian. Dari faktor material, belum ada kebijakan terkait pengisian resume medis elektronik, beberapa staf rumah sakit belum mengetahui syarat berkas pengajuan klaim, dan tanda tangan pengisian resume medis belum digital. Dari faktor metode, PPK dan ICP hanya tersedia beberapa, sosialisasi syarat pengajuan klaim serta review berkala kasus klaim pendingbelum dilakukan. Sedangkan, dari faktor machine ditemukan terdapat beberapa komputer yang masih lambat saat menggunakan beberapa aplikasi. Penyebab klaim pending dari faktor proses didominasi oleh ketidaklengkapan berkas pendukung dan masalah dalam koding. Pengembangan prototipe melalui metode design thinking dalam SIMRS telah dilakukan terkait proses pengajuan klaim yang terdiri dari pengumpulan berkas, pengisian resume medis, dan koding dengan menambahkan menu berkas digital, koding yang terintegrasi, serta menu attachment prosedur / tindakan serta diagnosis yang terintegrasi antara perawatan pasien dengan resume medis. Saran bagi rumah sakit untuk menggunakan dan mengembangkan usulan prototipe, upaya perbaikan bagi unit casemix, melakukan sosialisasi mengenai syarat berkas klaim kepada unit terkait, sosialisasi syarat pengajuan klaim BPJS Kesehatan sesuai peraturan kementerian kesehatan dan panduan klinis kepada dokter, dan review berkala secara internal kepada dokter mengenai klaim pending.

---

The government collaborates with Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) through the National Health Insurance Program. Hospitals collaborate with BPJS in providing health services through submitting claims, payment for services, and document verification. Incomplete claim documents are considered as pending claims. Pending claims can disrupt revenue and financial processes. The majority of patients treated at Mampang Prapatan General Hospital, 90%, are BPJS participants. Pending claims in Mampang Prapatan General Hospital in 2022 reach 13.5% for inpatient care and 3.5% for outpatient care with pending of Rp1.190.594.300 for inpatient and Rp331.363.900 for outpatient. The aim of this research is to analyze the causes of pending claims and provide solutions in the form of innovations in preventing or reducing pending claims. This research is qualitative research with a case study approach. Data collection was carried out through in-depth interviews, observation and document review. The research results show that the number of pending claims in January - July 2023 was found in inpatient units at 13.3% and outpatient units at 2.3%. The total pending rate is IDR 780,096,800 for inpatient care and IDR 145,317,100 for outpatient care. Pending claims are caused by input and process factors. The input factors that cause pending claims include human factors, namely the absence of an internal verifier, internal coding which is not given to staff, and there are no policies and evaluations regarding pending claims. From the money factor, the hospital has not implemented remuneration and there are no rewards and punishments regarding filling out a medical resume correctly and appropriately as a basis for assessment. In terms of material factors, there is no policy regarding filling out electronic medical resumes, some hospital staff do not know the file requirements for submitting claims, and signatures for filling out medical resumes are not yet digital. In terms of method factors, only a few PPK and ICP are available, socialization of claim submission requirements and regular reviews of pending claim cases have not been carried out. Meanwhile, from the machine factor, it was found that several computers were still slow when using several applications. The causes of pending claims from process factors are dominated by incomplete supporting files and problems in coding. Prototype development using the design thinking approach in SIMRS has been done regarding to the claim submission process which consists of collecting files, filling in medical resumes, and coding by adding a digital file menu, integrated coding, and attachment menus in providing procedure and diagnosis integrated with medical resumes. Suggestions for hospital to use and develop the prototype, improve casemix unit, socialize recarding to the requirements in filling claim documents, and periodically held an internal review to doctors regarding to the pending claims."