"
ABSTRAKLatar belakang : Angka Kematian Ibu (AKN) dan neonatal (AKN) di Indonesia
masih cukup tinggi walaupun sudah menunjukkan perbaikan,
demikian juga dengan angka morbiditasnya. Sebagian kematian
ibu dan neonatal adalah akibat pelayanan yang diberikan oleh RS,
dan ini disebut Kejadian Tidak Diharapkan (KTD). Sebagai
upaya untuk menurunkan AKI dan AKN, RS perlu belajar dari
kejadian kematian maupun morbiditas tersebut, terutama KTD
yang dapat dicegah. Untuk itu perlu metode untuk mengukur
tingkat insiden KTD maternal dan neonatal dengan lebih akurat,
mengingat sistem pelaporan wajib Insiden Keselamatan Pasien
yang ada cenderung underreporting.
Tujuan : Mengukur insiden KTD maternal ? perinatal, karakteristik dan
aspek preventabilitasnya, juga faktor-faktor yang berkontribusi
Metode : Desain deskriptif dengan cara telaah rekam medis menggunakan
Modifikasi IHI Perinatal Trigger Tool. Penentuan KTD
menggunakan algoritma khusus, level KTD mengikuti skala
keparahan yang dibuat oleh NCC MERP level E-I, dan penilaian
preventabilitas menggunakan skala likert 1-6.
Hasil : Didapatkan 27 KTD yang terjadi pada 16 (13.33%) dari 120
pasang sampel (ibu dan bayi) atau 22.5 per 100 admisi. 23(85%)
KTD pada neonatus dan 4 (15%) pada ibu. Tingkat keparahan
mayoritas adalah level ringan yaitu E 15 (55.55%), F 10
(37.03%), dan hanya 2 dengan level H 2 (7.42%) yang keduanya
adalah kasus asfiksia neonatus, tidak ada kasus meninggal. 56%
KTD dinilai dapat dicegah yang kesemuanya merupakan act of
omission. Faktor kontributor adalah ketidaklengkapan alat dan
desain ruangan transit bayi baru lahir di kamar operasi, dan belum
adanya kebijakan dokter ahli obstetri dan anestesi on site duty 24
jam
Kesimpulan : Angka insiden perinatal adalah 22.5 KTD per 100 admisi,
mayoritas adalah level ringan, 56% nya dapat dicegah.
ABSTRACTBackground : Indonesia has been making progress to decrease maternal
mortality and morbidity but the incidence remains considerably
high. Many of those could be categorized as adverse events
resulting from the care provided. There is need for a tool to
measure those incidents more accurately compare to the standard
mandatory reporting. Trigger tool is one method which has had
increasing attention globally
Objectives : To measure perinatal adverse events rate, it?s characteristics,
level of harm, and preventability
Method : A descriptive study through medical record review using IHI
perinatal trigger tool that had been modified in terms of trigger
descriptions and preventability assessment.
Results : 27 AE (Adverse Events) were identified from 120 pair samples
(mother and baby), during 6 months period of observation, or 22.5
per 100 admissions. Majority of them were low level harm (level
E: 15 (55.55%), F :10 (37.03%) namely hypothermia,
hypoglycemia, transient hyperbilirubinemia. Only two AE were
level H harm namely asphyxia neonatal, and no maternal or
neonate death. 56% of AE were deemed to be preventable, and all
of them involving act of omissions. Contributory factors found
were lack of equipment and facilities for preventing hypothermia
and delay in treatment of dystocia.
Conclusion : AE in perinatal identified by trigger tool were 22.5 per 100
admissions, majority was low level harm, and 56% was
preventable"
