Hasil Pencarian  ::  Simpan CSV :: Kembali

"ABSTRAKSkripsi ini membahas kasus kecelakaan Boeing 737-800 di Bandara Ngurah Rai, Bali tahun 2013 melalui investigasi HFACS Human Factors Analysis and Classification System . Tujuan penelitian ini untuk melihat kontribusi faktor manusia pada suatu kecelakaan di bidang aviasi. Penelitian ini adalah penelitian kualitatif dengan desain deskriptif. Hasil penelitian menyarankan upaya perbaikan terhadap faktor-faktor kontribusi kecelakaan seperti tindakan yang mengarah pada kecelakaan, pra-kondisi tidak aman, pengawasan yang kurang baik dan pengaruh organisasi.

---

ABSTRACTThe focus of this study is investigating Boeing 737 800 accident in Ngurah Rai International Airport, Bali, 2013 using HFACS Human Factors Analysis and Classification System . The purpose of this study is to understand contributing of human factors in aviation accidents. This research is qualitative descriptive interpretive. The researcher suggests that corrective effort to contributing factors of accident such as unsafe acts, precondition for unsafe act, unsafe supervision and organizational influences."

"PT XYZ adalah perusahaan yang bergerak dibidang pertambangan, dimana memiliki lokasi kerja yang tersebar di Indonesia dengan karakteristik yang bervariasi. Karakteristik tersebut yang dapat memunculkan risiko terjadinya kecelakaan kerja. Penelitian ini bertujuan untuk mendapatkan gambaran tentang sistem pertahanan dalam mencegah kecelakaan sesuai dengan kerangka pikir Swiss Cheese Model. Peneliti mengkaji kegagalan sistem pertahanan dengan menggunakan metode Human Factor Analysis and Classification System in Mining Industry (HFACS-MI). Hasil penelitian ini menyebutkan bahwa kasus cedera tangan dan jari masih terjadi dan kejadiannya cenderung berulang. Berdasarkan analisis yang dilakukan terhadap 33 kasus kecelakaan, permasalahan yang banyak ditemukan diantaranya adalah decisions errors, adverse mental states, coordination and communication, planned inappropriate operations, dan organization process. Dapat disimpulkan bahwa sistem pertahanan yang ada untuk mencegah kecelakaan masih belum optimal. Oleh karena itu, perlu dilakukan perbaikan sistem pertahanan, baik yang ditargetkan kepada individu maupun organisasi, agar risiko kecelakaan dapat dikendalikan.

---

XYZ is a company engaged in mining, which has several work sites in Indonesia with varied characteristics. This research aims to get an overview of the defense system in preventing accidents in accordance to the Swiss Cheese Model framework. This research examined the failure of the defense system by using the Human Factor Analysis and Classification System in Mining Industry (HFACS-MI) method. The result of this study mention that the case of hands and fingers injury still occurs. Based on the analysis of 33 cases of accident, the causes are mostly the decisions of errors, adverse mental states, coordination and communication, planned inappropriate operations, and organization process. It can be concluded that the defense system in XYZ company is still not optimal to prevent occupational accidents. Therefore, the defense system will need improvement, targeted to both individuals and organizations, so that the risk of accidents can be controlled."

"Tesis ini mengkaji kecelakaan kerja di PT XYZ tahun 2015 dengan menggunakan framework Human Factors And Classification System (HFACS). Penelitian ini adalah penelitian semi kuantitatif dengan desain studi deskriptif analitik. Hasil dari penelitian ini adalah lapisan dari HFACS yang paling banyak kelemahannya adalah unsafe act sebanyak 11 dari total 11 kecelakaan yang diteliti dengan elemen decision error menjadi faktor yang paling lemah, lalu disusul dengan precondition of unsafe act sebanyak 10 dengan elemen conditions of operator menjadi faktor yang paling banyak berkontribusi terhadap kecelakaan, lalu disusul dengan unsafe supervision sebanyak 7 dengan elemen inadequate leadership menjadi faktor yang paling banyak berkontribusi terhadap kecelakaan, dan yang terakhir organizational influences sebanyak 5 dengan elemen organizational climate dan resource management menjadi faktor yang paling banyak berkontribusi terhadap kecelakaan. Hasil analisis penelitian menyarankan tindakan perbaikan di tiap tingkatan HFACS baik pada perbaikan kegagalan aktif maupun laten dengan penekanan pada perbaikan di lapisan unsafe act.

---

This thesis assess the accident in PT XYZ 2015 by using Human Factors And Classification System (HFACS) framework. This research is a semi-quantitative with design study analytical descriptive. Results from this study are a layer of HFACS most weakness is unsafe act at 11 from total 11 accidents with the elements of decision error becomes a factor of the number one weakness, then followed with a precondition of unsafe act at 10 with the elements of conditions of service to be the factors that most contribute to accidents, followed by unsafe supervision at 7 with inadequate leadership element is the factor that most contributed to the accident, and the latter as much as 5 of organizational influences with elements of organizational climate and resource management is the factor that most contributed to the accident. The analysis of research suggests corrective actions at each level of HFACS, not only for active failures but also latent failures with reinforcing corrective action at the unsafe act layer."

"PT XYZ adalah perusahaan yang bergerak dibidang minyak dan gas, dimana memiliki anak perusahaan dengan karakteristik yang bervariasi. Karakteristik tersebut memunculkan risiko terjadinya kecelakaan kerja. Kasus kecelakaan kerja di PT XYZ selama 4 tahun terakhir meningkat. Penelitian ini dilakukan untuk untuk mengkaji kegagalan sistem pertahanan pada tingkat HFACS (Human Factor Analysis and Classification System) baik aktif maupun laten. Hasil penelitian ini menyebutkan bahwa fatality terjadi di tahun 2014 dengan lokasi insiden di onshore dan berada di Sumatera dan Sulawesi. Kemudian permasalahan terkait kegagalan dari sistem pertahanan HFACS yang banyak ditemukan adalah skill-based error, technological errors, coordination and communication, planned inappropriate operation, inadequate supervision, dan organizational process. Hasil analisis penelitian menyarankan tindakan perbaikan pada tingkat individu untuk kegagalan aktif dan tingkat organisasi untuk kegagalan laten untuk mengurangi atau menghilangkan kesalahan-kesalahan teridentifikasi sehingga akan memperkuat ketahanan sistem terhadap terjadinya kecelakaan.

---

XYZ is a company engaged in oil and gas, which has subsidiaries with varying characteristics. These characteristics raise the risk of accidents. Cases of occupational accidents in XYZ during the last 4 years increased. This study was conducted to assess the failure of the defense system at the level of HFACS (Human Factor Analysis and Classification System), both active and latent. Results of this study stated that the fatality occurred in 2014 with the incident at onshore locations and are located in Sumatra and Sulawesi. Then the problems related to the failure of the defense system HFACS that are found are skill-based errors, technological errors, coordination and communication, planned Inappropriate operation, inadequate supervision, and organizational process. The analysis of research suggests corrective actions at the individual level for the failure of active and latent level of the organization for failure to reduce or eliminate the errors identified so that it will strengthen the resilience of the system against accidents."

"Human Factors Analysis and Classification System in Mining Industry (HFACS-MI) merupakan suatu metode investigasi kecelakaan untuk mencari faktor-faktor penyebab kecelakaan pada industri pertambangan. Metode HFACS sendiri telah banyak digunakan untuk investigasi kecelakaan diberbagai industri seperti penerbangan, konstruksi, kereta api, dan industri lainnya. Metode ini terdiri dari 5 (lima) tingkatan yaitu unsafe act, precondition for unsafe act, unsafe leadership, organizational influences, dan outside factor. PT. XYZ merupakan salah satu perusahaan pertambangan di wilayah Kalimantan Timur. Kecelakaan yang sudah terjadi tentunya membuat perusahaan mengalami kerugian, perlunya dilakukan kajian proses analisis secara detail untuk mengetahui faktor penyebab kecelakaan bersifat aktif dan laten serta mengetahui keterkaitan penyebab kecelakaan dari berbagai tingkat dengan menggunakan metode HFACS-MI.

---

Human Factors Analysis and Classification System in Mining Industry (HFACS-MI) is an accident investigation method to find the factors that cause accidents in the mining industry. The HFACS method itself has been widely used for accident investigations in various industries such as aviation, construction, railroads, and other industries. This method consists of 5 (five) levels, namely unsafe act, precondition for unsafe act, unsafe leadership, organizational influences, and outside factors. PT. XYZ is a mining company in the East Kalimantan region. Accidents that have occurred certainly make the company suffer losses, it is necessary to study the analytical process in detail to find out the active and latent causal factors and find out the interrelationships of the causes of accidents from various levels using the HFACS-MI method."

"Dalam setiap aktivitas pertambangan, terdapat potensi bahaya yang menimbulkan risiko terjadinya kecelakaan. Jenis kecelakaan menabrak merupakan kecelakaan yang banyak terjadi pada operasi lalu lintas tambang jobsite PT SS (41%) dan kejadiannya cenderung berulang. Maka dari itu, penelitian ini bertujuan untuk mendapatkan gambaran tentang sistem pertahanan dalam mencegah kecelakaan sesuai dengan kerangka pikir Swiss Cheese Model. Penelitian ini dilakukan dengan pendekatan kualitatif melalui analisis data kecelakan lalu lintas tambang di salah satu jobsite di PT SS, suatu perusahaan kontraktor pertambangan batubara terbuka, dengan menggunakan Human Factors Analysis and Classification System in Mining Industry (HFACS-MI). Berdasarkan analisis yang dilakukan terhadap 53 kasus kecelakaan lalu lintas tambang, permasalahan yang banyak ditemukan di antaranya adalah skill-based error, adverse mental states, coordination and communication, inadequate leadership, dan organization process. Dapat disimpulkan bahwa sistem pertahanan yang ada untuk mencegah kecelakaan lalu lintas tambang masih belum optimal. Oleh karena itu, perlu dilakukan perbaikan sistem pertahanan, baik yang ditargetkan kepada individu ataupun organisasi, agar risiko kecelakaan dapat dikendalikan.

---

In mining process activities, there are potential hazards that poses a risk to be an accident. Collision is one of accident types that frequently happen on mining traffic operations jobsite PT SS (41%) and it has tendency to occur repeatedly. This study aimed to gain an overview of defences system in preventing accidents according to Swiss Cheese Model framework. The research was conducted with a qualitative approach through mining traffic accident data analysis in one of jobsite in PT SS, an open coal mining contractor company, using the Human Factors Analysis and Classification System in Mining Industry (HFACS-MI).

Based on the analysis of 53 cases of mining traffic accidents, revealed that the most common problems were skill-based errors, adverse mental states, coordination and communication, inadequate leadership, and organization process. It can be concluded that the existing defences system to prevent mining traffic accidents has not been optimal yet. Therefore, defences system improvement, either targeted to the individual or organizational, is needed to control accident risk."

"Dewasa ini industri minyak dan gas bumi mengalami peningkatan kejadian insiden. Data IOGP (2022) menyebutkan bahwa, total keseluruhan tingkat cedera yang tercatat adalah 0,77, 10% lebih tinggi dari tahun 2020 yaitu 0,70. Peningkatan ini menunjukkan bahwa industri hulu migas masih menghadapi berbagai tantangan dalam meningkatkan kinerja keselamatannya. Salah satu insiden yang sering terjadi adalah cedera tangan dan jari. Hal ini sejalan dengan data di PT. XYZ yang bergerak di industri eksplorasi dan eksploitasi minyak dan gas bumi. Terjadinya kenaikan insiden cedera tangan dan jari pada PT. XYZ di tahun 2021-2022, dikhawatirkan dapat mengganggu produktivitas. Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis insiden cedera tangan dan jari yang terjadi di PT. XYZ pada tahun 2021-2022, dengan menggunakan metode Human Factors Analysis and Classification System(HFACS). Desain penelitian yang digunakan adalah pengkajian mendalam bersifat deskriptif analitik untuk mendapatkan gambaran mengenai insiden, dilaksanakan pada Maret-Juni 2023. Pengumpulan data dilakukan dengan telaah dokumen dari data sekunder PT. XYZ. Hasil penelitian menunjukkan bahwa PT. XYZ mengalami lima kasus cedera tangan dan jari dengan penyebab yang berbeda-beda. Dari hasil analisis investigasi insiden menggunakan HFACS diketahui bahwa faktor yang paling mempengaruhi terjadinya insiden adalah unsafe act sebesar 34%. Dapat dikatakan bahwa unsafe act menjadi active failure yang paling dominan sebagai penyebab terjadinya insiden cedera tangan dan jari. Namun hal ini juga dipengaruhi oleh kondisi laten pada lapisan lainnya dalam kerangka HFACS. Disarankan kepada PT. XYZ untuk melakukan pencegahan insiden dengan pendekatan yang holistik, melibatkan perubahan di berbagai tingkatan, dari individu hingga tingkat organisasi. Melalui pemahaman yang mendalam tentang semua lapisan ini, langkah-langkah pencegahan yang efektif dapat diambil untuk mengurangi insiden cedera pada tangan dan jari, serta menciptakan lingkungan kerja yang lebih aman secara keseluruhan.

---

In recent times, the oil and gas industry has experienced an escalation in incident occurrences. According to IOGP data (2022), the overall recorded injury rate is 0.77, which is 10% higher than the rate of 0.70 in 2020. This increase signifies that the upstream oil and gas industry still faces various challenges in enhancing its safety performance. One of the frequently occurring incidents is hand and finger injuries. This aligns with the data at PT. XYZ, which operates in the oil and gas exploration and exploitation sector. The rise in hand and finger injury incidents at PT. XYZ in 2021-2022 is concerning as it can potentially disrupt productivity. This study aims to analyze hand and finger injury incidents that occurred at PT. XYZ in 2021-2022 using the Human Factors Analysis and Classification System (HFACS) method. The research design is an analytical descriptive in-depth assessment. The study was conducted from March to June 2023. Data collection was performed through document review of secondary data from PT. XYZ. The results of the study reveal that PT. XYZ encountered five cases of hand and finger injuries with varying causes. From the analysis of incident investigations using HFACS, it is evident that the most influential factor in incident occurrence is unsafe acts, accounting for 34%. Unsafe acts can be considered the most dominant active failure leading to hand and finger injury incidents. However, this is also influenced by latent conditions in other layers within the HFACS framework. It is recommended that PT. XYZ undertakes incident prevention with a holistic approach, involving changes at various levels, from individual to organizational levels. Through an in-depth understanding of all these layers, effective preventive measures can be implemented to reduce hand and finger injury incidents and create an overall safer working environment."

"Perusahaan layanan Maintenance Repair Overhaul pesawat tidak hanya menawarkan layanan perbaikan tetapi juga menyuplai suku cadang yang dibutuhkan untuk proses perbaikan. Pasca pandemi, terjadi penundaan dan penurunan permintaan yang berdampak pada tingkat ketersediaan suku cadang, sehingga mempengaruhi biaya yang dikeluarkan. Penelitian ini bertujuan untuk mengurangi biaya persediaan dengan menetapkan jumlah pemesanan serta titik pemesanan ulang yang optpimal dan responsif pada perubahan. Penelitian dilakukan pada material expandable yang merupakan material sekali pakai dan fokus untuk jenis pesawat boeing 737-NG. penelitian mengusulkan menggunakan metode continuous review untuk pengendalian persediaan. Diawali dengan melakukan pengklasifikasian dengan analisis ABC, dan difokuskan untuk material kategori A yang memiliki nilai penyerapan dana tertinggi. Selanjutnya dilakukan perhitungan dan perbandingan antara metode yang diusulkan dan yang diterapkan. Berdasarkan perhitungan metode ini dapat menghemat total biaya persediaan 62.7%.

---

Aircraft Maintenance Repair Overhaul service companies offer repair and maintenance services and supply spare parts needed for the repair process. After the pandemic, there were delays and a decrease in demand, which impacted the availability of spare parts and affected the costs incurred. This research aims to reduce inventory costs by determining the number of orders and reorder points that are optimal and responsive to changes. The research was carried out on expandable materials, which are sin, which is single-use materials; the Boeing 737-NG aircraft type research, a continuous review method for inventory control. Starting b, using ABC analysis, and focusing on category A materials with the highest fund absorption value. Next, calculations and comparisons between the proposed and applied methods are carried out. Based on calculations, it is found that this method can save total inventory costs by 62.7%."

"Human Factor Analysis and Classification System Framework merupakan suatu metode yang telah banyak digunakan untuk investigasi kecelakaan diberbagai bidang seperti penerbangan, pertambangan, kereta api, dan industri lainnya. Metode HFACS terdiri dari beberapa lapisan seperti organizational influences, unsafe leadership, precondition to unsafe act dan unsafe act. Di PT X sendiri belum pernah dilakukan investigasi kecelakaan menggunakan metode ini. Oleh karena itu penulis mencoba melakukan analisis kecelakaan di PT X yang terjadi selama tahun 2014. Dari hasil analisis yang dilakukan diketahui bahwa setiap level pada lapisan HFACS memiliki kelemahan-kelemahan yang perlu diperbaiki untuk memperkuat pertahanan.Unsafe act terdiri dari error dan violation. Kelemahan yang terdapat dalam error berupa skill based error yaitu kegagalan pengoperasian dan kontrol yang tidak benar, kesalahan navigasi dan persiapan dan pemeliharaan alat yang tidak memadai. Untuk Decision error yang menjadi kelemahan adalah berupa prosedur manuver yang tidak benar, gagal mengenali kondisi berbahaya dan penempatan peralatan dan material yang tidak benar. Perceptual error memiliki kelemahan berupa kesalahan memperkirakan jarak, ketinggian, kedalaman, berat dan kondisi permukaan. Sedangkan yang menjadi kelemahan pada Violation adalah berupa tingginya pelanggaran SOP, kegagalan mengamankan peralatan dan pelanggaran batas kecepatan.Kelemahan pada precondition to unsafe act yang terdiri dari environmental factor, condition of employee serta personal factor yaitu environmental factor berupa kondisi cuaca yang buruk, kondisi jalan tambang yang berbahaya, jalanan licin serta peralatan dan tools yang rusak. Sedangkan untuk condition of operator yaitu kurangnya kompetensi. Untuk personal factor yang menjadi kelemahan adalah komunikasi dan koordinasi bahaya yang buruk. Pada level unsafe leadership yang menjadi kelemahan terbesar terdapat pada elemen inadequate leadership yaitu berupa pengawasan pekerjaan yang tidak memadai serta kegagalan melakukan penilaian risiko. Level terakhir pada HFACS yaitu organizational influences dimana pada level ini yang menjadi kelemahan adalah berupa pelaksanaan kebijakan yang tidak konsisten serta manajemen feedback dari karyawan yang tidak memadai.

---

Human Factor Analysis and Classification System Framework is a method that has been commonly used to investigate accidents in every different sector such as aviation, mining, railway and other industry. HFACS method is consist of some sections like organizational influences, unsafe leadership, precondition to unsafe act and unsafe act. In PT X itself was never been doing accident investigation using this method. Therefore, the author try to analyze the accidents which happened in PT X during 2014. From the analysis result it?s been known that every level on HFACS layer has weaknesses which need to be improved to strengthen defences.Unsafe act is consist of error and violation. The weakness which are inside the error such as skill based error are inadvertent operation and incorrect control, navigational error, inadequate prepared and maintenance of equipment. For decision error the weakness are improperly of maneuver procedure, failure to recognize unsafe condition and improperly placement of equipment and material. Perceptual error has a weakness such as misjudgement of distance, height, depth, weight and surface condition. The weakness of violation is such as disregard of SOP, failure to secure equipment and violation of speed limit.The weaknees of precondition to unsafe act which is consist of environmental factor, condition of employee and personal factor, where environmental is like inclement weather condition, unsafe mining road, slippery road and defective of equipment and tools. For condition of operator is lack of competency. For personal factor, the thing which become the weakness ia about inadequate communication and coordination. At the unsafe leadership level the biggest weakness is on the inadequate leadership element which like inadequate monitoring of work and failure to conduct risk assessment. The last level of HFACS is organizational influences where at this level, the things which become the weakness is the inconcistency implementation of policyand inadequate feedback from employee to management."

"Proses pekerjaan konstruksi suatu bangunan dalam kegiatan operasionalnya selalu terdapat potensi bahaya yang dapat mengancam tenaga kerja berupa kecelakaan kerja, kebakaran, bahan kimia, ledakan, wabah penyakit dan penyakit akibat kerja yang bisa terjadi sewaktu-waktu. Penelitian ini merupakan kajian mengenai upaya pencegahan kecelakaan kerja bidang konstruksi. Penelitian ini dilakukan pada proyek pembangunan Teaching Hospital Universitas Indonesia kampus Depok oleh kontraktor pembangunan PT WIKA pada kurun waktu awal juni 2015. Penelitian ini menggunakan desain penelitian cross sectional dengan menggunakan pendekatan kuantitatif dan di dukung dengan metode kualitatif yang dalam menganalisis mendalam mengenai upaya pencegahan kecelakaan kerja bidang konstruksi menggunakan pendekatan model Human Factor Analysis Classification System (HFACS). Adapun yang menjadi hasil penelitian adalah sebagai berikut: Pelaksanaan resources management, organizational climate dan organizational process pada tingkat organizational influences / pengaruh organisasi sudah tinggi pelaksanaannya oleh pihak manajemen. Pelanggaran pada kegiatan inadequate supervision, planned inappropriate operations, failed to correct problems dan supervisory violations pada tingkat unsafe supervision / pengawasan tidak selamat termasuk dalam kategori rendah. Upaya untuk mencegah terjadi kecelakaan kerja masih terdapat lubang / celah kegagalan yang dapat mempengaruhi risiko terjadi kecelakaan kerja yakni pada condition of operators masih terdapat sebesar 9,3 %, crew resources management sebesar 5,2 % dan personal readiness sebesar 4,1 %. Potensi tinggi terjadi kegagalan upaya pencegahan kecelakaan kerja yang disebabkan oleh tindakan errors di sebesar 8,2 %, tindakan pelanggaran sekitar 5,2 %. Penelitian ini merekomendasikan beberapa hal antara lain, merealisasikan program K3, menegakkan peraturan, kebijakan dan komitmen perusahaan,mengadakan pelatihan K3, menjaga konsistensi implementasi K3L, melakukan pengadaan APD yang sesuai standard, mengalokasikan pembiayaan K3L, mengadakan pelayanan kesehatan, dan membangun leadership value.

---

The process of building construction in the operations always any the potential hazard that can threaten the labor, such as occupational accidents, fire, chemicals, explosion, epidemic and occupational diseases that could occur at any time. This is a research study prevention construction workplace accidents. This study was perform on development projects Teaching Hospital, University of Indonesia campus in Depok by construction contractor PT WIKA during at June 2015. This study used cross sectional design with a quantitative approach and supported by qualitative methods, and for advance analyzing by using the model of Human Factor Analysis Classification System (HFACS). The results of this study are: Implementation of resources management, organizational climate and organizational process at the organizational influences have had implementating correctly by management. Infringement on the activities of inadequate supervision, planned Inappropriate operations, failed to correct problems and supervisory violations at the level of unsafe supervision is in the low category. Defense system for the prevention of occupational accidents is still a gap failures that can affect the risk of workplace accidents that occur on the condition of operators 9.3%, crew resources management 5.2% and 4.1% for personal readiness. High potential failure prevention of defense system for occupational accidents caused by errors 8.2%, and violations about 5.2%. Recommendation are: realize the HSE program, enforce regulations, policies and commitment of the company, HSE training, consistent for implementating HSE activities, procure appropriate PPE standards, HSE funding management, conduct the health services, and build leadership value."